مبانی مراقبت‌های ویژه - ICU

در ICU، «مد ونتیلاتور» فقط یک تنظیم تکنیکی نیست؛ بلکه چارچوبی است که تعیین می‌کند بیمار چگونه نفس می‌کشد، چه کسی کنترل تنفس را در دست دارد (بیمار یا دستگاه)، و پرستار دقیقاً چه چیزی را باید پایش کند. شناخت مدها برای پرستار حیاتی است، چون بسیاری از عوارض تهویه مکانیکی نه از خود دستگاه، بلکه از عدم تطابق مد با وضعیت بیمار یا تفسیر نادرست مانیتور ایجاد می‌شوند.

در ادامه، مدهای اصلی را با نگاه پرستاری و بالینی مرور می‌کنیم.

1️⃣ Assist-Control (AC)

کنترل کامل با امکان تحریک بیمار

در این مد، هر دم—چه توسط بیمار آغاز شود چه توسط دستگاه—با حجم جاری (Volume-Control) یا فشار تنظیم‌شده (Pressure-Control) یکسان تحویل داده می‌شود.
یعنی اگر بیمار نفس بکشد، دستگاه همان حجم یا فشار کامل را می‌دهد.

🔹 کاربرد بالینی:
بیماران با کاهش شدید سطح هوشیاری، نارسایی تنفسی حاد، ARDS اولیه

🔹 نکات پرستاری مهم:

• خطر Hyperventilation در بیماران مضطرب یا درددار
  
  

• افزایش Auto-PEEP در RR بالا
  
  

• نیاز به پایش دقیق ABG و سطح هوشیاری
  
  

⚠️ خطای رایج:
تفسیر RR بالا به‌عنوان «بهبود تنفس بیمار»؛ در حالی که ممکن است نشانه درد، اضطراب یا تنظیم نامناسب Trigger باشد.

2️⃣ SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

مد ترکیبی، نه الزاماً مد ویـنینگ

در SIMV تعداد مشخصی دم اجباری داریم و بین آن‌ها بیمار می‌تواند خودبه‌خود نفس بکشد (معمولاً با Pressure Support).

🔹 کاربرد بالینی:
بیماران با تنفس خودبه‌خود نسبی، مراحل میانی بهبود

🔹 نکات پرستاری:

• کار تنفسی بیمار ممکن است بالا برود
  
  

• خستگی تنفسی پنهان شایع است
  
  

• نیاز به مشاهده دقیق الگوی تنفس، نه فقط عدد RR
  
  

⚠️ نکته مبتنی بر شواهد:
مطالعات نشان داده‌اند SIMV لزوماً بهترین مد برای Weaning نیست و می‌تواند زمان تهویه را طولانی کند.

3️⃣ Pressure Support Ventilation (PSV)

حمایت از دم، کنترل با بیمار

در PSV، بیمار دم را شروع می‌کند و دستگاه فقط فشار حمایتی می‌دهد. حجم جاری متغیر است و کاملاً به شرایط بیمار بستگی دارد.

🔹 کاربرد بالینی:
Weaning، بیماران پایدار همودینامیک با Drive تنفسی مناسب

🔹 نکات پرستاری حیاتی:

• پایش VT واقعی، نه عدد تنظیم‌شده
  
  

• توجه به نشانه‌های خستگی: استفاده از عضلات فرعی، تغییر سطح هوشیاری
  
  

• خطر Hypoventilation در ضعف عضلات تنفسی
  
  

⚠️ خطای رایج:
اعتماد بیش‌ازحد به SpO₂ مناسب در حالی که CO₂ در حال افزایش است.

4️⃣ CPAP

حفظ فشار، بدون دم اجباری

CPAP فشار مثبت مداوم می‌دهد ولی هیچ دم اجباری ندارد. تمام تنفس با بیمار است.

🔹 کاربرد بالینی:
مرحله نهایی Weaning، تست تحمل تنفس خودبه‌خود

🔹 نکات پرستاری:

• بررسی دقیق سطح هوشیاری و همکاری بیمار
  
  

• پایش RR، VT و علائم دیسترس
  
  

• آمادگی برای بازگشت سریع به مد حمایتی در صورت عدم تحمل
  
  

5️⃣ Pressure-Control Ventilation (PCV)

کنترل فشار، حجم متغیر

در PCV فشار ثابت است ولی حجم جاری بسته به Compliance و Resistance تغییر می‌کند.

🔹 کاربرد بالینی:
ARDS، ریه‌های سفت، نیاز به محافظت از ریه

🔹 نکات پرستاری:

• کاهش ناگهانی VT می‌تواند نشانه بدتر شدن Compliance باشد
  
  

• نیاز به پایش مداوم ABG
  
  

• توجه به زمان دم (I-time) و خطر Air Trapping
  
  

🧠 نکات کلیدی پرستاری که نباید فراموش شوند

• عدد مانیتور ≠ وضعیت واقعی بیمار
  
  

• هیچ مدی «بهترین برای همه بیماران» نیست
  
  

• تغییر مد همیشه باید با مشاهده بالینی، ABG و روند بیمار تفسیر شود
  
  

• پرستار اولین کسی است که عدم تطابق بیمار–دستگاه را تشخیص می‌دهد
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

مد تهویه مکانیکی ابزار است، نه درمان.
آنچه جان بیمار را حفظ می‌کند، انتخاب درست مد، پایش مداوم و قضاوت بالینی پرستار ICU است. شناخت عمیق مدها به پرستار کمک می‌کند قبل از بروز بحران، تغییرات خطرناک را تشخیص دهد و تیم را آگاه کند.

مدهای کنترلی زمانی استفاده می‌شوند که کنترل کامل یا تقریباً کامل تنفس باید در اختیار دستگاه باشد. در این مدها، نقش پرستار ICU بسیار پررنگ است، چون بیمار یا نمی‌تواند تنفس مؤثر داشته باشد یا نباید اجازه تنفس خودبه‌خود داشته باشد (به‌دلایل ایمنی یا درمانی).

نکته کلیدی این است که «کنترل کامل» به‌معنای ایمنی کامل نیست؛ بلکه اگر به‌درستی پایش نشود، می‌تواند منجر به آسیب ریه، اختلال همودینامیک یا خطاهای خطرناک شود.

🔹 تعریف مدهای کنترلی

در مدهای کنترلی:

• تمام یا اغلب دم‌ها توسط دستگاه تحویل داده می‌شوند
  
  

• پارامتر اصلی تنفس (حجم یا فشار) از پیش تنظیم شده است
  
  

• پاسخ بیمار به ونتیلاتور محدود یا حذف شده است
  
  

• معمولاً نیاز به سدیشن عمیق ± شل‌کننده عضلانی وجود دارد
  
  

1️⃣ Volume-Control Ventilation (VCV)

کنترل بر اساس حجم جاری

در این مد، حجم جاری (VT) و RR تنظیم می‌شود و دستگاه موظف است این حجم را در هر دم تحویل دهد، حتی اگر برای رسیدن به آن فشار بالایی تولید شود.

🔹 ویژگی‌های کلیدی:

• VT ثابت
  
  

• Pressure متغیر
  
  

• Minute ventilation قابل پیش‌بینی
  
  

🔹 کاربردهای بالینی شایع:

• ARDS (با VT محافظتی)
  
  

• بیهوشی، کما، شوک
  
  

• شرایطی که کنترل دقیق CO₂ اهمیت دارد
  
  

🔹 نکات پرستاری حیاتی:

• پایش Ppeak و Pplat برای پیشگیری از Barotrauma
  
  

• توجه به افزایش فشارها به‌عنوان علامت:
  
  

  • کاهش Compliance
    
    

  • ترشحات
    
    

  • Bronchospasm
    
    

• VT مناسب بر اساس Ideal Body Weight (نه وزن واقعی)
  
  

⚠️ خطای رایج:
تمرکز صرف بر VT تنظیم‌شده و نادیده‌گرفتن افزایش تدریجی فشار راه هوایی.

2️⃣ Pressure-Control Ventilation (PCV)

کنترل بر اساس فشار

در PCV، فشار دم (Inspiratory Pressure) تنظیم می‌شود و حجم جاری متغیر است. مقدار VT به وضعیت ریه بیمار وابسته است.

🔹 ویژگی‌های کلیدی:

• Pressure ثابت
  
  

• VT متغیر
  
  

• الگوی Flow دکسلره (Decelerating)
  
  

🔹 کاربردهای بالینی شایع:

• ARDS متوسط تا شدید
  
  

• ریه‌های با Compliance پایین
  
  

• نیاز به محافظت بیشتر از ریه
  
  

🔹 نکات پرستاری مهم:

• کاهش ناگهانی VT می‌تواند نشانه:
  
  

  • بدتر شدن ARDS
    
    

  • تجمع ترشحات
    
    

  • Pneumothorax
    
    

• SpO₂ نرمال لزوماً به‌معنای تهویه مناسب نیست
  
  

• پایش ABG الزامی است
  
  

⚠️ خطای رایج:
اعتماد بیش‌ازحد به فشار «ایمن» و بی‌توجهی به افت حجم جاری واقعی.

3️⃣ Assist-Control (AC) به‌عنوان مد کنترلی

اگرچه AC اجازه Trigger بیمار را می‌دهد، اما از نظر عملکردی یک مد کنترلی محسوب می‌شود، چون:

• هر Trigger بیمار → یک دم کامل با VT یا Pressure تنظیم‌شده
  
  

• کنترل واقعی تنفس همچنان با دستگاه است
  
  

🔹 نکته پرستاری مهم:
RR بالا در AC همیشه نشانه بهبود نیست؛ ممکن است نشانه:

• درد
  
  

• اضطراب
  
  

• تنظیم نامناسب Trigger
  باشد.
  
  

🧠 ملاحظات ایمنی پرستاری در مدهای کنترلی

• کنترل کامل تنفس → افزایش خطر Ventilator-Induced Lung Injury
  
  

• سدیشن عمیق → خطر Delirium، افت فشار، ضعف عضلانی
  
  

• پرستار باید:
  
  

  • Waveformها را ببیند، نه فقط اعداد را
    
    

  • تغییرات تدریجی را زود تشخیص دهد
    
    

  • تطابق بیمار–دستگاه را ارزیابی کند
    
    

✅ جمع‌بندی کاربردی

مدهای کنترلی زمانی نجات‌بخش‌اند که دقیق تنظیم شوند و مداوم پایش شوند.
در ICU واقعی، این پرستار است که قبل از آلارم، قبل از افت SpO₂ و قبل از بحران، نشانه‌های خطر را می‌بیند.
کنترل تنفس با دستگاه، بدون قضاوت بالینی پرستار، ایمن نیست.

مدهای حمایتی زمانی وارد میدان می‌شوند که بیمار دیگر کاملاً وابسته به دستگاه نیست و توانایی شروع تنفس را دارد، اما هنوز برای یک تنفس مؤثر، ایمن و پایدار به حمایت ونتیلاتور نیاز دارد.
در این مدها، نقش پرستار ICU حتی حساس‌تر می‌شود، چون کنترل اصلی تنفس با بیمار است و دستگاه فقط کمک می‌کند؛ بنابراین خطر خستگی تنفسی، هیپوونتیلاسیون یا شکست Weaning واقعی است.

نکته کلیدی:
مد حمایتی یعنی «کمک به بیمار»، نه «رها کردن بیمار».

🔹 تعریف مدهای حمایتی

در مدهای حمایتی:

• بیمار دم را شروع می‌کند
  
  

• دستگاه فقط فشار یا شرایط مناسب را فراهم می‌کند
  
  

• حجم جاری و الگوی تنفس متغیر و وابسته به بیمار است
  
  

• پایش بالینی مهم‌تر از هر عدد مانیتور است
  
  

1️⃣ Pressure Support Ventilation (PSV)

شایع‌ترین و مهم‌ترین مد حمایتی

در PSV، هر دم توسط بیمار Trigger می‌شود و دستگاه یک فشار حمایتی ثابت در دم ایجاد می‌کند تا کار تنفسی کاهش یابد.
VT، RR و Minute Ventilation همگی تابع وضعیت بیمار هستند.

🔹 کاربردهای بالینی شایع:

• مراحل Weaning
  
  

• بیماران با Drive تنفسی مناسب
  
  

• پس از بهبود وضعیت حاد تنفسی
  
  

🔹 نکات پرستاری حیاتی:

• VT پایین با RR بالا = خطر خستگی تنفسی
  
  

• VT بالا با PS زیاد = Over-assistance
  
  

• پایش:
  
  

  • الگوی تنفس
    
    

  • استفاده از عضلات فرعی
    
    

  • سطح هوشیاری
    
    

  • ABG (به‌ویژه PaCO₂)
    
    

⚠️ خطای رایج:
SpO₂ خوب → نتیجه‌گیری اشتباه از کفایت تهویه، در حالی که بیمار در حال CO₂ Retention است.

2️⃣ CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

فشار مداوم بدون دم اجباری

در CPAP، بیمار تمام تنفس را خودش انجام می‌دهد و دستگاه فقط فشار مثبت انتهای بازدم را حفظ می‌کند.
هیچ VT یا RR اجباری وجود ندارد.

🔹 کاربردهای بالینی:

• مرحله پایانی Weaning
  
  

• ارزیابی تحمل تنفس خودبه‌خود
  
  

• پیشگیری از Atelectasis در بیماران پایدار
  
  

🔹 نکات پرستاری مهم:

• CPAP تست واقعی توان تنفسی بیمار است
  
  

• افزایش RR، کاهش VT یا اضطراب → نشانه عدم تحمل
  
  

• آماده‌بودن برای بازگشت سریع به مد حمایتی قوی‌تر
  
  

⚠️ خطای رایج:
تداوم CPAP فقط به‌دلیل «خوب بودن عدد SpO₂» بدون توجه به خستگی بالینی بیمار.

3️⃣ SIMV با Pressure Support (مد نیمه‌حمایتی)

SIMV به‌تنهایی مد حمایتی محسوب نمی‌شود، اما وقتی با PS همراه می‌شود، بین مد کنترلی و حمایتی قرار می‌گیرد.

🔹 نکته مهم مبتنی بر شواهد:
SIMV لزوماً بهترین گزینه برای Weaning نیست و می‌تواند کار تنفسی بیمار را افزایش دهد.

🔹 نکته پرستاری:
بیمار ممکن است ظاهراً پایدار باشد، اما به‌تدریج خسته شود؛ این خستگی همیشه با آلارم دستگاه اعلام نمی‌شود.

🧠 ملاحظات ایمنی پرستاری در مدهای حمایتی

• مد حمایتی = نیاز به پایش مداوم بالینی
  
  

• پرستار باید بین این دو تفاوت قائل شود:
  
  

  • «بیمار نفس می‌کشد»
    
    

  • «بیمار تنفس مؤثر دارد»
    
    

• عدم تطابق بیمار–دستگاه در این مدها شایع‌تر و پنهان‌تر است
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

مدهای حمایتی نقطه گذار بین وابستگی کامل و استقلال تنفسی هستند.
در ICU واقعی، شکست Weaning اغلب نه به‌دلیل انتخاب مد اشتباه، بلکه به‌دلیل پایش ناکافی، تفسیر نادرست اعداد و نادیده‌گرفتن علائم بالینی رخ می‌دهد.
در این مرحله، چشم و قضاوت پرستار از هر آلارمی مهم‌تر است.

تنظیمات پایه ونتیلاتور «اعداد ساده روی دستگاه» نیستند؛ هر کدام نماینده‌ی یک تصمیم بالینی با پیامد مستقیم بر اکسیژناسیون، تهویه، همودینامیک و ایمنی ریه هستند. پرستار ICU باید بداند این تنظیمات چه می‌کنند، چه زمانی خطرناک می‌شوند، و چه زمانی عدد خوب با وضعیت بد بیمار هم‌زمان است.

در ادامه، تنظیمات پایه را با نگاه پرستاری، کاربردی و مبتنی بر شواهد مرور می‌کنیم.

1️⃣ Volume Tidal (VT) – حجم جاری

چه مقدار هوا در هر دم وارد ریه می‌شود؟

🔹 اصل پذیرفته‌شده:
VT بر اساس Ideal Body Weight (IBW) تنظیم می‌شود، نه وزن واقعی.

• معمولاً: 6–8 ml/kg IBW
  
  

• در ARDS: اغلب ≈6 ml/kg IBW (lung-protective strategy)
  
  

🔹 نکات پرستاری مهم:

• VT بالا → خطر Barotrauma و VILI
  
  

• VT خیلی پایین → خطر Hypercapnia و خستگی تنفسی
  
  

• VT تنظیم‌شده ≠ VT واقعی (به‌ویژه در PCV و PSV)
  
  

⚠️ خطای رایج:
تنظیم VT بر اساس وزن واقعی بیمار، به‌خصوص در بیماران چاق.

2️⃣ Respiratory Rate (RR)

چند بار در دقیقه دستگاه یا بیمار نفس می‌کشد؟

RR همراه با VT، تعیین‌کننده Minute Ventilation است.

🔹 نکات پرستاری:

• RR بالا می‌تواند جبران CO₂ باشد، نه بهبود
  
  

• RR زیاد با زمان بازدم کوتاه → Auto-PEEP
  
  

• RR پایین در بیمار ضعیف → Hypoventilation
  
  

⚠️ نکته بالینی:
عدد RR مانیتور را با الگوی واقعی تنفس تطبیق بده؛ تنفس سطحی سریع خطرناک است.

3️⃣ FiO₂

چه درصدی از اکسیژن تحویل داده می‌شود؟

🔹 اصل ایمنی:
هدف، کمترین FiO₂ ممکن با اکسیژناسیون قابل قبول است.

• معمولاً هدف SpO₂: 92–96٪ (بسته به بیمار)
  
  

• FiO₂ بالا طولانی‌مدت → Oxygen toxicity
  
  

🔹 نکات پرستاری:

• SpO₂ خوب با FiO₂ بالا = زنگ خطر
  
  

• کاهش FiO₂ باید تدریجی و همراه با پایش باشد
  
  

⚠️ خطای رایج:
بی‌توجهی به FiO₂ بالا فقط چون SpO₂ «خوب» است.

4️⃣ PEEP

فشار مثبت انتهای بازدم

PEEP باعث باز ماندن آلوئول‌ها و بهبود اکسیژناسیون می‌شود، اما شمشیر دو لبه است.

🔹 فواید:

• جلوگیری از Atelectasis
  
  

• بهبود PaO₂
  
  

🔹 خطرات:

• کاهش Venous return
  
  

• افت فشار خون
  
  

• افزایش فشار داخل قفسه سینه
  
  

🔹 نکات پرستاری حیاتی:

• بعد از افزایش PEEP، حتماً BP و HR را بررسی کن
  
  

• افت ناگهانی فشار = احتمال اثر همودینامیک PEEP
  
  

⚠️ خطای رایج:
افزایش PEEP فقط برای بالا بردن SpO₂ بدون توجه به همودینامیک.

5️⃣ I:E Ratio

نسبت دم به بازدم

به‌طور طبیعی حدود 1:2 است.

🔹 نکات بالینی:

• I طولانی → بهبود اکسیژناسیون، اما خطر Air trapping
  
  

• E کوتاه → Auto-PEEP به‌ویژه در COPD
  
  

🔹 نقش پرستار:
توجه به Waveformها برای تشخیص بازدم ناکامل.

6️⃣ Trigger Sensitivity

دستگاه چگونه متوجه شروع دم بیمار می‌شود؟

🔹 Trigger خیلی حساس:

• Auto-trigger
  
  

• افزایش RR کاذب
  
  

🔹 Trigger کم‌حساس:

• افزایش کار تنفسی
  
  

• خستگی بیمار
  
  

⚠️ نکته پرستاری:
اگر بیمار «تلاش می‌کند ولی نفس تحویل نمی‌گیرد»، به Trigger شک کن.

🧠 نکات کلیدی پرستاری

• هیچ عددی به‌تنهایی ایمن یا خطرناک نیست
  
  

• تغییر تنظیمات = نیاز به پایش مجدد بیمار
  
  

• ABG، Waveform و معاینه بالینی مکمل هم‌اند
  
  

• ونتیلاتور را «ببین»، نه فقط «بخوان»
  
  

✅ جمع‌بندی کاربردی

تنظیمات پایه ونتیلاتور زبان مشترک بین دستگاه و بدن بیمار هستند.
اگر این زبان درست تنظیم نشود، بهترین دستگاه هم می‌تواند خطرناک باشد.
در ICU واقعی، پرستار کسی است که می‌فهمد کِی عدد خوب، بیمار بد است و همان‌جا مداخله می‌کند.

حجم جاری یا Tidal Volume (VT) مقدار هوایی است که در هر دم وارد ریه بیمار می‌شود. این عدد، یکی از حساس‌ترین و پرخطرترین تنظیمات ونتیلاتور است، زیرا مستقیماً با آسیب ریوی وابسته به ونتیلاتور (VILI)، تبادل گاز و خستگی تنفسی ارتباط دارد.
برای پرستار ICU، VT فقط یک عدد نیست؛ بلکه بازتابی از تعامل ریه بیمار با دستگاه است.

🔹 اصل علمی تنظیم VT

تنظیم VT باید بر اساس Ideal Body Weight (IBW) انجام شود، نه وزن واقعی بیمار، چون اندازه ریه به قد وابسته است، نه به توده چربی.

• مقدار معمول: 6–8 ml/kg IBW
  
  

• در ARDS یا ریه آسیب‌دیده: ≈6 ml/kg IBW
  
  

📌 این مقادیر حاصل شواهد معتبر (مانند ARDSNet) هستند و پایه استراتژی‌های lung-protective ventilation محسوب می‌شوند.

🔹 VT تنظیم‌شده ≠ VT واقعی

این نکته یکی از خطاهای شناختی شایع در ICU است.

• در Volume-Control → VT معمولاً ثابت است
  
  

• در Pressure-Control یا PSV → VT متغیر و وابسته به:
  
  

  • Compliance
    
    

  • Resistance
    
    

  • تلاش تنفسی بیمار
    
    

🔍 نقش پرستار:
مشاهده VT واقعی تحویلی روی مانیتور و تطبیق آن با وضعیت بالینی بیمار.

🔹 پیامدهای VT بالا

VT بیش‌ازحد، حتی با فشارهای ظاهراً «قابل قبول»، می‌تواند باعث:

• Overdistension آلوئول‌ها
  
  

• Barotrauma / Volutrauma
  
  

• تشدید التهاب ریوی
  
  

• بدتر شدن ARDS
  
  

⚠️ نکته مهم: آسیب ریوی می‌تواند تدریجی و بدون آلارم واضح رخ دهد.

🔹 پیامدهای VT پایین

VT خیلی پایین نیز بی‌خطر نیست و ممکن است منجر به:

• Hypoventilation
  
  

• Hypercapnia (permissive یا خطرناک)
  
  

• افزایش کار تنفسی
  
  

• خستگی و شکست Weaning
  
  

📌 تحمل Hypercapnia باید آگاهانه و تحت پایش ABG باشد، نه اتفاقی.

🔹 VT و تفسیر بالینی

پرستار باید بین این موارد تمایز قائل شود:

• VT پایین به‌دلیل تنظیم محافظتی
  
  

• VT پایین به‌دلیل افت Compliance یا خستگی بیمار
  
  

و این تمایز فقط با عدد VT ممکن نیست؛ بلکه نیازمند:

• مشاهده الگوی تنفس
  
  

• بررسی Waveformها
  
  

• ارزیابی همزمان RR و ABG
  
  

🧠 خطاهای رایج پرستاری

• تنظیم VT بر اساس وزن واقعی بیمار
  
  

• تمرکز صرف بر VT تنظیم‌شده، نه تحویلی
  
  

• افزایش VT فقط برای «اصلاح CO₂» بدون توجه به خطر VILI
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

حجم جاری قلب تهویه مکانیکی است.
VT مناسب می‌تواند ریه را محافظت کند و VT نامناسب—حتی اگر عددش «نرمال» به‌نظر برسد—می‌تواند به‌تدریج ریه را تخریب کند.
در ICU واقعی، پرستار کسی است که قبل از آسیب، تغییر خطرناک VT را می‌بیند و واکنش نشان می‌دهد.

تعداد تنفس یا Respiratory Rate (RR) مشخص می‌کند در هر دقیقه چند دم توسط دستگاه یا بیمار انجام می‌شود. اگرچه RR در ظاهر یک عدد ساده است، اما در ICU یکی از گمراه‌کننده‌ترین پارامترهای ونتیلاتور محسوب می‌شود، چون افزایش یا کاهش آن می‌تواند هم نشانه جبران فیزیولوژیک باشد و هم علامت خطر پنهان.

برای پرستار مراقبت‌های ویژه، RR باید همیشه در بافت بالینی بیمار تفسیر شود، نه به‌صورت جدا از سایر پارامترها.

🔹 نقش RR در تهویه

RR همراه با VT، Minute Ventilation را تعیین می‌کند و مستقیماً بر:

• دفع CO₂
  
  

• pH خون
  
  

• خستگی یا راحتی تنفسی بیمار
  اثر می‌گذارد.
  
  

📌 RR نرمال عددی، الزاماً تنفس مؤثر نیست.

🔹 RR بالا چه می‌گوید؟

افزایش RR می‌تواند نشان‌دهنده:

• اسیدوز متابولیک (جبران)
  
  

• درد، اضطراب، Delirium
  
  

• Hypoxemia یا Hypercapnia
  
  

• تنظیم نامناسب Trigger
  
  

• Auto-trigger دستگاه
  
  

🔍 نقش پرستار:
تمایز بین «تلاش واقعی بیمار» و «عدد کاذب روی مانیتور».

⚠️ خطای رایج:
تفسیر RR بالا در مد AC به‌عنوان بهبود تنفس بیمار، در حالی که بیمار ممکن است در دیسترس باشد.

🔹 RR پایین چه زمانی خطرناک است؟

کاهش RR می‌تواند ناشی از:

• سدیشن بیش‌ازحد
  
  

• خستگی شدید عضلات تنفسی
  
  

• اختلال نورولوژیک
  
  

• تنظیم ناکافی دستگاه
  
  

📌 RR پایین با VT پایین = خطر Hypoventilation و افزایش PaCO₂.

🔹 RR و Auto-PEEP

یکی از مهم‌ترین ارتباط‌های بالینی RR، با Auto-PEEP است.

• RR بالا + زمان بازدم کوتاه
  
  

• بازدم ناقص
  
  

• حبس هوا و افزایش فشار انتهای بازدم
  
  

🔍 نشانه‌های بالینی Auto-PEEP:

• افزایش Ppeak
  
  

• افت فشار خون
  
  

• دیسترس تنفسی بدون علت واضح
  
  

پرستار باید با دیدن Waveform جریان، بازدم کامل را بررسی کند.

🔹 RR در مدهای مختلف

• مدهای کنترلی: RR تنظیم‌شده اهمیت بالاتری دارد
  
  

• مدهای حمایتی: RR بازتاب مستقیم وضعیت بیمار است
  
  

• RR بالا در PSV اغلب نشانه خستگی یا حمایت ناکافی است
  
  

🧠 خطاهای رایج پرستاری

• اتکا به RR مانیتور بدون مشاهده بیمار
  
  

• کاهش RR برای «اصلاح فشار» بدون توجه به CO₂
  
  

• نادیده‌گرفتن افزایش تدریجی RR به‌عنوان اولین علامت شکست تنفسی
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

تعداد تنفس زبان اولیه بدن برای اعلام دیسترس است.
در ICU، RR اغلب زودتر از SpO₂ و فشار خون تغییر می‌کند.
پرستاری که RR را درست تفسیر کند، می‌تواند قبل از بحران، مداخله مؤثر انجام دهد و ایمنی بیمار را حفظ کند.

نسبت دم به بازدم (Inspiratory : Expiratory Ratio) بیان می‌کند که چه سهمی از چرخه تنفسی صرف ورود هوا به ریه و چه سهمی صرف خروج آن می‌شود.
در ICU، I:E فقط یک تنظیم زمانی نیست؛ بلکه عامل تعیین‌کننده‌ی تخلیه مناسب ریه، تبادل گاز و پیشگیری از حبس هوا است. بسیاری از عوارض خطرناک تهویه مکانیکی، بدون اینکه عددی «غیرطبیعی» روی مانیتور دیده شود، از تنظیم نامناسب I:E شروع می‌شوند.

🔹 I:E طبیعی و منطق فیزیولوژیک آن

در فرد سالم:

• نسبت طبیعی حدود 1:2 است
  یعنی زمان بازدم تقریباً دو برابر زمان دم است.
  
  

📌 دلیل این نسبت:

• دم یک فرایند فعال است
  
  

• بازدم عمدتاً پسیو است و برای تخلیه کامل ریه به زمان کافی نیاز دارد
  
  

🔹 افزایش زمان دم (I طولانی‌تر)

افزایش I-time گاهی برای بهبود اکسیژناسیون استفاده می‌شود، به‌ویژه در ریه‌های با Compliance پایین.

🔹 فواید احتمالی:

• افزایش Mean Airway Pressure
  
  

• بهبود باز شدن آلوئول‌ها
  
  

• افزایش PaO₂
  
  

🔹 خطرات بالینی:

• کوتاه شدن بازدم
  
  

• Air Trapping
  
  

• افزایش Auto-PEEP
  
  

• افت بازگشت وریدی و فشار خون
  
  

⚠️ نکته پرستاری مهم:
بهبود SpO₂ پس از افزایش I-time، همیشه نشانه تنظیم ایمن نیست.

🔹 کاهش زمان بازدم (E کوتاه‌تر)

کاهش E-time به‌ویژه در بیماران با مقاومت راه هوایی بالا (مثل COPD، آسم) خطرناک است.

🔹 پیامدهای بالینی:

• بازدم ناکامل
  
  

• حبس هوا
  
  

• افزایش فشار داخل قفسه سینه
  
  

• دیسترس تنفسی و ناپایداری همودینامیک
  
  

🔍 نقش پرستار:
بررسی Flow waveform برای اطمینان از بازگشت جریان بازدم به صفر قبل از دم بعدی.

🔹 I:E معکوس (Inverse Ratio Ventilation)

در این حالت، I > E (مثلاً 2:1).

🔹 کاربرد محدود و خاص:

• ARDS شدید مقاوم به درمان‌های معمول
  
  

• فقط با نظارت دقیق و اغلب همراه با سدیشن عمیق ± فلج عضلانی
  
  

🔹 ریسک بالا:

• افت شدید فشار خون
  
  

• Auto-PEEP شدید
  
  

• نیاز به پایش تهاجمی همودینامیک
  
  

📌 این روش درمان استاندارد روزمره نیست و باید با احتیاط بالا استفاده شود.

🔹 I:E در مدهای مختلف

• مدهای کنترلی: I:E مستقیماً قابل تنظیم است
  
  

• مدهای حمایتی: I:E بیشتر تابع الگوی تنفس بیمار است
  
  

• تغییر ناگهانی I:E در PSV اغلب نشانه خستگی یا عدم تطابق بیمار–دستگاه است
  
  

🧠 خطاهای رایج پرستاری

• تمرکز صرف بر SpO₂ بدون بررسی E-time
  
  

• نادیده‌گرفتن Waveform جریان
  
  

• تفسیر اشتباه دیسترس بیمار به‌عنوان «اضطراب» در حالی که علت، Air Trapping است
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

نسبت I:E تعیین می‌کند ریه بیمار فرصت نفس‌کشیدن دارد یا نه.
در ICU، تنظیم نادرست I:E می‌تواند بدون آلارم واضح، بیمار را به سمت Auto-PEEP، افت فشار و شکست تنفسی سوق دهد.
پرستاری که I:E را می‌فهمد، قبل از بحران، حبس هوا را تشخیص می‌دهد و ایمنی بیمار را حفظ می‌کند.

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) فشاری است که در انتهای بازدم داخل راه‌های هوایی و آلوئول‌ها حفظ می‌شود. این فشارِ به‌ظاهر ساده، یکی از قوی‌ترین ابزارهای بهبود اکسیژناسیون و هم‌زمان یکی از خطرناک‌ترین تنظیمات در صورت تفسیر نادرست است.
برای پرستار ICU، PEEP فقط «بالا بردن SpO₂» نیست؛ بلکه تعادل ظریفی بین باز نگه‌داشتن آلوئول‌ها و حفظ همودینامیک بیمار است.

🔹 PEEP چگونه اکسیژناسیون را بهبود می‌دهد؟

نقش اصلی PEEP، جلوگیری از کلاپس آلوئول‌ها در پایان بازدم است. وقتی آلوئول‌ها باز بمانند:

• سطح تبادل گاز افزایش می‌یابد
  
  

• Shunt کاهش پیدا می‌کند
  
  

• نسبت تهویه به پرفیوژن (V/Q) بهبود می‌یابد
  
  

• PaO₂ و SpO₂ بالا می‌رود
  
  

📌 به بیان بالینی:
PEEP اجازه می‌دهد ریه «هر بار از صفر شروع نکند».

🔹 PEEP در ARDS و ریه آسیب‌دیده

در ARDS، بخش قابل‌توجهی از آلوئول‌ها:

• پر از مایع‌اند
  
  

• یا مستعد کلاپس هستند
  
  

PEEP مناسب می‌تواند:

• آلوئول‌های قابل Recruit را باز نگه دارد
  
  

• نیاز به FiO₂ بالا را کاهش دهد
  
  

• استراتژی lung-protective ventilation را کامل کند
  
  

⚠️ اما:
همه آلوئول‌ها Recruitable نیستند؛ افزایش کورکورانه PEEP می‌تواند فقط باعث Overdistension شود.

🔹 عوارض بالقوه PEEP بالا

PEEP شمشیر دو لبه است. افزایش بیش‌ازحد آن ممکن است منجر به:

• کاهش Venous Return
  
  

• افت فشار خون و Cardiac Output
  
  

• افزایش فشار داخل قفسه سینه
  
  

• تشدید Barotrauma
  
  

• افزایش Auto-PEEP (به‌ویژه با RR بالا)
  
  

📌 نکته بالینی مهم:
بهبود SpO₂ همراه با افت فشار خون، همیشه موفقیت درمانی نیست.

🔹 نقش پرستار در پایش اثرات PEEP

پرستار ICU باید بعد از هر تغییر PEEP، به‌طور فعال بررسی کند:

• فشار خون و ضربان قلب
  
  

• تغییر در سطح هوشیاری
  
  

• Ppeak و Pplat
  
  

• Waveform جریان (برای تشخیص Air trapping)
  
  

• پاسخ بیمار، نه فقط عدد مانیتور
  
  

🔍 نکته پرستاری کلیدی:
اگر با افزایش PEEP، SpO₂ بهتر شد ولی بیمار ناپایدار همودینامیک شد، تنظیم ایمن نیست.

🔹 PEEP و تفاوت عدد مانیتور با وضعیت واقعی

گاهی:

• SpO₂ خوب است
  
  

• FiO₂ بالاست
  
  

• PEEP بالاست
  
  

این ترکیب لزوماً مطلوب نیست و می‌تواند نشانه:

• وابستگی خطرناک به فشار
  
  

• آسیب تدریجی ریه
  باشد.
  
  

پرستار باید این سؤال را بپرسد:
«آیا این اکسیژناسیون پایدار و ایمن است یا فقط عدد خوب تولید کرده‌ایم؟»

🧠 خطاهای رایج بالینی

• افزایش PEEP فقط برای بالا بردن SpO₂
  
  

• نادیده‌گرفتن افت فشار پس از افزایش PEEP
  
  

• عدم ارزیابی مجدد ABG و Waveform
  
  

• تصور اینکه PEEP بالا همیشه بهتر است
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

PEEP یکی از مؤثرترین ابزارهای بهبود اکسیژناسیون است، اما فقط زمانی که هدفمند، تدریجی و تحت پایش دقیق استفاده شود.
در ICU واقعی، این پرستار است که زودتر از آلارم‌ها می‌بیند آیا PEEP در حال نجات ریه است یا در حال آسیب زدن به بیمار.

تهویه مکانیکی بر پایه‌ی فشار مثبت (Positive Pressure Ventilation) عمل می‌کند؛ یعنی هوا با فشار به داخل ریه رانده می‌شود. این مفهوم، نقطه‌ی تفاوت اساسی بین تنفس طبیعی و تنفس با ونتیلاتور است و اگر درست درک نشود، می‌تواند منجر به تفسیرهای خطرناک بالینی شود.
برای پرستار ICU، فهم فشار مثبت یعنی فهم این‌که چرا گاهی عدد خوب، حال بد بیمار را پنهان می‌کند.

🔹 تفاوت تنفس طبیعی و تهویه با فشار مثبت

در تنفس خودبه‌خود:

• دم با فشار منفی داخل قفسه سینه انجام می‌شود
  
  

• این فشار منفی، بازگشت وریدی و پر شدن قلب را تسهیل می‌کند
  
  

در تهویه مکانیکی:

• دم با فشار مثبت انجام می‌شود
  
  

• هوا «هل داده می‌شود» داخل ریه
  
  

📌 نتیجه بالینی مهم:
فشار مثبت، علاوه بر ریه، روی قلب و گردش خون هم اثر می‌گذارد.

🔹 اثرات مفید فشار مثبت

اگر درست استفاده شود، فشار مثبت می‌تواند:

• اکسیژناسیون را بهبود دهد
  
  

• آلوئول‌ها را باز نگه دارد (به‌ویژه با PEEP)
  
  

• کار تنفسی بیمار را کاهش دهد
  
  

• شنت ریوی را کم کند
  
  

به همین دلیل، در نارسایی تنفسی حاد، فشار مثبت نجات‌بخش است.

🔹 پیامدهای بالقوه و خطرات فشار مثبت

فشار مثبت همیشه بی‌خطر نیست و می‌تواند باعث:

🔸 1. اثرات همودینامیک

• کاهش Venous Return
  
  

• کاهش Cardiac Output
  
  

• افت فشار خون، به‌ویژه در:
  
  

  • بیماران هیپوولمیک
    
    

  • شوک
    
    

  • PEEP یا I-time بالا
    
    

📌 نکته پرستاری:
افت فشار پس از تنظیم ونتیلاتور، همیشه دارویی نیست؛ گاهی «مکانیکی» است.

🔸 2. آسیب ریوی وابسته به ونتیلاتور (VILI)

فشار بیش‌ازحد یا نامتناسب می‌تواند منجر به:

• Barotrauma
  
  

• Volutrauma
  
  

• Atelectrauma
  
  

• التهاب ریوی
  
  

⚠️ این آسیب‌ها ممکن است تدریجی و بدون آلارم واضح رخ دهند.

🔸 3. افزایش Auto-PEEP

فشار مثبت مداوم، به‌ویژه با:

• RR بالا
  
  

• بازدم ناکامل
  
  

می‌تواند باعث حبس هوا و افزایش فشار انتهای بازدم شود.

🔹 عدد فشار خوب ≠ فشار ایمن

یکی از خطاهای شایع در ICU:

«فشار راه هوایی نرمال است، پس مشکلی نیست.»

در حالی که:

• فشار متوسط قابل قبول
  
  

• اما حجم بیش‌ازحد
  یا
  
  

• فشار تنظیم‌شده کم
  
  

• ولی Auto-PEEP بالا
  
  

می‌تواند همچنان خطرناک باشد.

🔍 نقش پرستار:
تفسیر فشارها در کنار:

• VT
  
  

• Waveform
  
  

• وضعیت همودینامیک
  
  

• پاسخ بالینی بیمار
  
  

🧠 خطاهای رایج بالینی

• تمرکز صرف بر عدد Ppeak
  
  

• نادیده‌گرفتن افت فشار خون پس از تنظیمات
  
  

• تصور اینکه فشار مثبت فقط روی ریه اثر دارد
  
  

• اصلاح دیسترس بیمار با افزایش فشار بدون بررسی علت
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

فشار مثبت ستون اصلی تهویه مکانیکی است، اما نیرویی مداخله‌گر در کل فیزیولوژی بیمار محسوب می‌شود، نه فقط ریه.
در ICU واقعی، پرستاری که مفهوم فشار مثبت را عمیقاً درک کند، می‌داند چه زمانی فشار در حال کمک است و چه زمانی در حال آسیب.
ایمنی بیمار دقیقاً از همین تشخیص‌های ظریف شروع می‌شود.

فشار مثبت در تهویه مکانیکی فقط یک پدیده‌ی تنفسی نیست؛ بلکه مداخله‌ای مستقیم در گردش خون است. بسیاری از ناپایداری‌های همودینامیک در ICU، نه به‌دلیل دارو یا پیشرفت بیماری، بلکه به‌علت تغییرات مکانیکی ناشی از فشار مثبت رخ می‌دهند.
برای پرستار ICU، تشخیص این پیامدها حیاتی است، چون اولین افت فشار یا کاهش برون‌ده قلبی اغلب پشت ونتیلاتور پنهان می‌شود.

🔹 مکانیزم پایه: چرا فشار مثبت بر همودینامیک اثر می‌گذارد؟

در تهویه با فشار مثبت:

• فشار داخل قفسه سینه ↑
  
  

• فشار اطراف قلب و عروق بزرگ ↑
  
  

این افزایش فشار باعث می‌شود:

• خون سخت‌تر به قلب برگردد
  
  

• پر شدن بطن‌ها کاهش یابد
  
  

📌 نتیجه: کاهش Venous Return → کاهش Cardiac Output

🔹 1️⃣ کاهش بازگشت وریدی (Venous Return)

مهم‌ترین و شایع‌ترین پیامد همودینامیک فشار مثبت همین است.

🔹 در چه شرایطی شدیدتر می‌شود؟

• PEEP بالا
  
  

• I-time طولانی
  
  

• RR بالا با Air trapping
  
  

• بیماران هیپوولمیک یا شوک‌دار
  
  

🔹 نشانه‌های بالینی:

• افت فشار خون
  
  

• تاکی‌کاردی جبرانی
  
  

• کاهش پرشدگی نبض
  
  

• افت سطح هوشیاری
  
  

⚠️ نکته پرستاری:
افت فشار بعد از تنظیم ونتیلاتور را قبل از افزایش داروی وازوپرسور، از نظر مکانیکی بررسی کن.

🔹 2️⃣ کاهش Cardiac Output

کاهش Venous Return مستقیماً باعث کاهش برون‌ده قلبی می‌شود، حتی اگر:

• ریتم قلب نرمال باشد
  
  

• EF قبلی خوب بوده باشد
  
  

📌 این مسئله در بیماران:

• سپتیک
  
  

• با نارسایی قلبی
  
  

• سالمندان
  خطرناک‌تر است.
  
  

🔹 3️⃣ افزایش Afterload بطن راست

فشار مثبت می‌تواند:

• فشار داخل ریه‌ها را بالا ببرد
  
  

• مقاومت عروق ریوی را افزایش دهد
  
  

🔹 پیامد:

• افزایش بار بطن راست
  
  

• اتساع RV
  
  

• کاهش پرشدگی بطن چپ
  
  

📌 در ARDS یا PEEP بالا، این مکانیسم بسیار مهم است.

🔹 4️⃣ اثرات متغیر بر بطن چپ

فشار مثبت می‌تواند:

• Afterload بطن چپ را کاهش دهد (اثر بالقوه مفید)
  
  

• اما هم‌زمان با کاهش Preload، CO کلی را کم کند
  
  

⚠️ نتیجه نهایی به:

• حجم داخل عروقی
  
  

• سطح PEEP
  
  

• وضعیت قلب بیمار
  بستگی دارد.
  
  

🔹 5️⃣ Auto-PEEP و شوک پنهان

Auto-PEEP می‌تواند بدون اینکه PEEP تنظیم‌شده بالا باشد:

• فشار داخل قفسه سینه را بالا نگه دارد
  
  

• باعث افت فشار ناگهانی شود
  
  

🔍 نشانه پرستاری مهم:
افت فشار بدون علت واضح + RR بالا + بازدم ناقص = به Auto-PEEP شک کن.

🧠 خطاهای رایج بالینی

• تفسیر افت فشار به‌عنوان صرفاً «سپسیس بدتر شده»
  
  

• افزایش وازوپرسور بدون اصلاح تنظیمات ونتیلاتور
  
  

• نادیده‌گرفتن تأثیر PEEP و I:E
  
  

• توجه نکردن به تغییرات تدریجی همودینامیک
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

فشار مثبت می‌تواند هم‌زمان نجات‌بخش ریه و تهدیدکننده گردش خون باشد.
در ICU واقعی، پرستار کسی است که می‌فهمد افت فشار بیمار «دارویی» است یا «مکانیکی».
تشخیص به‌موقع پیامدهای همودینامیک فشار مثبت، یکی از ظریف‌ترین و حیاتی‌ترین مهارت‌های پرستاری مراقبت‌های ویژه است.

تهویه مکانیکی درمان بیماری زمینه‌ای نیست؛ یک مداخله تهاجمی است که اگر درست تنظیم و پایش نشود، می‌تواند خودِ ریه را آسیب بزند. آسیب‌های ریوی ناشی از تهویه معمولاً تدریجی، خاموش و وابسته به تنظیمات هستند و اغلب زمانی دیده می‌شوند که اعداد مانیتور «قابل قبول» به‌نظر می‌رسند.
برای پرستار ICU، درک VILI یعنی تشخیص به‌موقع خطر، قبل از وقوع آسیب غیرقابل برگشت.

🔹 VILI چیست؟

VILI مجموعه‌ای از آسیب‌های ساختاری و التهابی ریه است که در اثر:

• فشارها و حجم‌های نامتناسب
  
  

• باز و بسته شدن مکرر آلوئول‌ها
  
  

• توزیع نابرابر هوا در ریه بیمار
  ایجاد می‌شود.
  
  

📌 نکته کلیدی:
ریه بیمار ICU ناهمگون است؛ بخشی سالم، بخشی آسیب‌دیده. تهویه یکنواخت روی کاغذ، در عمل یکنواخت نیست.

1️⃣ Barotrauma – آسیب ناشی از فشار

آسیب ناشی از فشارهای بالای راه هوایی که می‌تواند منجر به:

• Pneumothorax
  
  

• Pneumomediastinum
  
  

• Subcutaneous emphysema
  
  

🔹 چه زمانی محتمل‌تر است؟

• Ppeak یا Pplat بالا
  
  

• Compliance پایین
  
  

• تنظیم نامناسب VT یا PEEP
  
  

⚠️ نکته پرستاری:
افزایش ناگهانی فشار + افت SpO₂ یا BP = احتمال Barotrauma را جدی بگیر.

2️⃣ Volutrauma – آسیب ناشی از حجم

حتی با فشار «قابل قبول»، VT بیش‌ازحد می‌تواند باعث:

• Overdistension آلوئول‌ها
  
  

• پارگی میکروسکوپی
  
  

• تشدید التهاب ریوی
  
  

📌 این آسیب اغلب بی‌سروصدا و تدریجی است.

🔹 ریسک بالا در:

• ARDS
  
  

• تنظیم VT بر اساس وزن واقعی
  
  

• نادیده‌گرفتن VT تحویلی واقعی
  
  

3️⃣ Atelectrauma – آسیب ناشی از باز و بسته شدن مکرر آلوئول‌ها

وقتی PEEP ناکافی است:

• آلوئول‌ها در بازدم کلاپس می‌کنند
  
  

• در دم دوباره باز می‌شوند
  
  

این چرخه باعث:

• Shear stress
  
  

• التهاب
  
  

• بدتر شدن آسیب ریوی
  
  

🔹 نقش PEEP:
حفظ آلوئول‌ها در حالت باز و پایدار، نه فقط بالا بردن SpO₂.

4️⃣ Biotrauma – آسیب التهابی

تهویه نامناسب می‌تواند:

• آزادسازی سیتوکین‌ها را تحریک کند
  
  

• التهاب موضعی را به التهاب سیستمیک تبدیل کند
  
  

📌 این مکانیسم توضیح می‌دهد چرا VILI می‌تواند به:

• بدتر شدن سپسیس
  
  

• نارسایی چندعضوی
  کمک کند.
  
  

🔹 چرا VILI اغلب دیر تشخیص داده می‌شود؟

• آلارم مشخص ندارد
  
  

• ممکن است SpO₂ نرمال باشد
  
  

• تغییرات ABG تدریجی است
  
  

• آسیب در سطح میکروسکوپی شروع می‌شود
  
  

🔍 اینجاست که نقش پرستار حیاتی می‌شود.

🧠 خطاهای رایج بالینی

• تمرکز صرف بر SpO₂
  
  

• بی‌توجهی به Pplat و VT واقعی
  
  

• افزایش VT یا PEEP برای اصلاح سریع عدد
  
  

• تصور اینکه «ریه سالم‌تر شده چون فشار ثابت مانده»
  
  

🩺 نقش پرستار در پیشگیری از VILI

پرستار ICU باید:

• VT را بر اساس IBW کنترل کند
  
  

• Waveformها را ببیند، نه فقط اعداد
  
  

• تغییرات تدریجی را مستند و گزارش کند
  
  

• بین اکسیژناسیون عددی و ایمنی ریوی تمایز قائل شود
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

آسیب ریوی ناشی از تهویه، نتیجه یک تصمیم اشتباه لحظه‌ای نیست؛ نتیجه بی‌توجهی‌های کوچک و مداوم است.
در ICU واقعی، این پرستار است که با قضاوت بالینی دقیق، می‌تواند تهویه را از یک عامل آسیب‌زا به یک ابزار محافظتی تبدیل کند.

نمودار فشار–زمان نشان می‌دهد فشار راه هوایی در طول هر چرخه تنفسی چگونه تغییر می‌کند. این نمودار برای پرستار ICU یک ابزار تشخیصی زنده است؛ چون بسیاری از مشکلات عدم تطابق بیمار–دستگاه، خطر VILI و پیامدهای همودینامیک را قبل از تغییر ABG یا آلارم‌ها آشکار می‌کند.
خواندن درست این نمودار یعنی دیدن آنچه عددها پنهان می‌کنند.

🔹 اجزای اصلی نمودار فشار–زمان

در یک دم طبیعی با ونتیلاتور:

1. Baseline (PEEP): فشار انتهای بازدم
   
   

2. Rise فشار در دم: افزایش فشار تا رسیدن به سطح هدف
   
   

3. Plateau یا سطح پایدار (در صورت وجود): نشان‌دهنده فشار آلوئولی
   
   

4. افت فشار در بازدم: بازگشت به PEEP
   
   

📌 تفسیر هر بخش باید در کنار مد تهویه انجام شود.

1️⃣ PEEP روی نمودار: نقطه شروع حیاتی

خط پایه نمودار همان PEEP واقعی است.

🔹 نکات پرستاری:

• اگر خط پایه به‌تدریج بالا می‌رود → به Auto-PEEP شک کن
  
  

• PEEP تنظیم‌شده ≠ PEEP مؤثر (به‌ویژه با RR بالا)
  
  

⚠️ خطای رایج:
دیدن PEEP ثابت روی تنظیمات و نادیده‌گرفتن افزایش تدریجی خط پایه نمودار.

2️⃣ Peak Pressure (Ppeak): هشدار اولیه، نه تشخیص نهایی

Ppeak بیشترین فشار در طول دم است و تحت تأثیر:

• Resistance راه هوایی
  
  

• ترشحات
  
  

• Bronchospasm
  
  

• Tube kink یا biting
  
  

📌 Ppeak بالا به‌تنهایی تشخیص آسیب ریوی نیست.

🔍 نقش پرستار:
افزایش ناگهانی Ppeak → بررسی بالینی، ساکشن، موقعیت لوله، نه صرفاً تغییر تنظیمات.

3️⃣ Plateau Pressure (Pplat): فشار واقعی آلوئول

Pplat با Inspiratory Hold به‌دست می‌آید و نشان‌دهنده فشار داخل آلوئول‌هاست.

🔹 اهمیت بالینی:

• Pplat بالا → خطر Volutrauma
  
  

• معمولاً هدف: <30 cmH₂O (بسته به بیمار)
  
  

📌 تمایز حیاتی:

• Ppeak بالا + Pplat نرمال → مشکل Resistance
  
  

• Ppeak بالا + Pplat بالا → کاهش Compliance (خطرناک‌تر)
  
  

⚠️ این تمایز برای تصمیم‌گیری ایمن حیاتی است.

4️⃣ Rise Time و شکل منحنی

شیب افزایش فشار نشان می‌دهد فشار با چه سرعتی به هدف می‌رسد.

🔹 Rise Time خیلی سریع:

• احساس دم ناگهانی
  
  

• عدم تطابق بیمار–دستگاه
  
  

• افزایش دیسترس
  
  

🔹 Rise Time خیلی کند:

• کار تنفسی بالا
  
  

• احساس «گرسنگی هوا»
  
  

🔍 پرستار باید شکل موج را با رفتار بیمار تطبیق دهد.

5️⃣ الگوی غیرطبیعی: Clipping یا Cut-off

اگر فشار زود به سقف برسد و «بریده شود»:

• ممکن است Pressure limit فعال شده باشد
  
  

• VT تحویلی کاهش یافته
  
  

• تهویه مؤثر مختل شده است
  
  

📌 این وضعیت می‌تواند بدون افت فوری SpO₂ رخ دهد.

6️⃣ نشانه‌های فشار بیش‌ازحد روی نمودار

• Plateau طولانی
  
  

• Pplat بالا
  
  

• فاصله کم بین Ppeak و Pplat
  
  

• عدم بازگشت نرم به PEEP
  
  

🔹 پیام بالینی:
خطر Overdistension و VILI.

🧠 خطاهای رایج پرستاری

• نگاه‌کردن به عدد فشار بدون دیدن شکل موج
  
  

• تفسیر Ppeak بالا به‌عنوان «همیشه خطرناک»
  
  

• نادیده‌گرفتن تغییرات تدریجی شکل نمودار
  
  

• تنظیم دستگاه بدون ارزیابی بالینی بیمار
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

نمودار فشار–زمان زبان ریه بیمار است.
پرستاری که این زبان را می‌فهمد، می‌تواند قبل از آسیب، قبل از افت اکسیژن و قبل از بحران همودینامیک مداخله کند.
در ICU واقعی، خواندن Waveform یک مهارت لوکس نیست؛ یک ابزار حیاتی برای ایمنی بیمار است.

نمودار جریان–زمان نشان می‌دهد هوا با چه سرعتی (Flow) و در چه جهتی (دم یا بازدم) در طول زمان حرکت می‌کند. برای پرستار ICU، این نمودار یکی از بهترین ابزارها برای تشخیص زودهنگامِ مشکلاتی است که ممکن است در اعداد ساده (SpO₂، RR، VT) پنهان بمانند؛ به‌خصوص حبس هوا (Air trapping/Auto-PEEP)، عدم تطابق بیمار–دستگاه، و نشت یا قطع مدار.

نکته کلیدی:
در ICU، خیلی وقت‌ها «مشکل بیمار» در واقع «مشکل جریان» است.

🔹 اجزای اصلی نمودار جریان–زمان

• قسمت بالای خط صفر معمولاً جریان دم (Inspiratory flow) را نشان می‌دهد.
  
  

• قسمت پایین خط صفر جریان بازدم (Expiratory flow) است.
  
  

• بازدم باید به‌صورت طبیعی کاهش پیدا کند و قبل از شروع دم بعدی به خط صفر برگردد.
  
  

📌 در برخی دستگاه‌ها جهت‌ها ممکن است متفاوت نمایش داده شوند، اما منطق یکی است: بازدم کامل باید قبل از دم بعدی تمام شود.

1️⃣ مهم‌ترین کاربرد بالینی: تشخیص Auto-PEEP / Air Trapping

علامت کلاسیک روی نمودار

اگر جریان بازدم قبل از دم بعدی به صفر نرسد یعنی:

• بازدم کامل نشده
  
  

• هوا در ریه گیر افتاده
  
  

• فشار انتهای بازدم واقعی بالا رفته (Auto-PEEP)
  
  

🔹 چه کسانی بیشتر در خطرند؟

• COPD / آسم
  
  

• RR بالا
  
  

• زمان بازدم کوتاه (I:E نامناسب)
  
  

• VT بالا
  
  

• انسداد راه هوایی (ترشحات، برونکواسپاسم)
  
  

🔍 نقش پرستار:
این تشخیص اغلب قبل از افت فشار خون یا دیسترس شدید ممکن است.

⚠️ خطای رایج:
دیدن PEEP تنظیم‌شده‌ی «کم» و نتیجه‌گیری اینکه Auto-PEEP وجود ندارد.

2️⃣ تفسیر شکل جریان دم (Inspiratory flow)

تفاوت در مدهای مختلف

• در Volume-Control معمولاً جریان دم شکل مربع/ثابت دارد (Flow ثابت).
  
  

• در Pressure-Control جریان دم معمولاً دکسلره است (ابتدا زیاد، سپس کاهش).
  
  

📌 این طبیعی است و به مد مربوط است.

3️⃣ نشانه‌های عدم تطابق بیمار–دستگاه روی Flow–Time

🔸 Trigger مشکل‌دار

• Auto-trigger: جریان‌های کوچک و مکرر بدون تلاش واقعی بیمار → افزایش RR کاذب
  
  

• Trigger سخت: بیمار تلاش می‌کند ولی جریان دم دیر شروع می‌شود → افزایش کار تنفسی و خستگی
  
  

🔍 علامت بالینی همراه: استفاده از عضلات فرعی، اضطراب، “air hunger”.

🔸 Flow ناکافی در دم

اگر بیمار در وسط دم «تقلا» می‌کند، ممکن است Flow تحویلی برای نیاز بیمار کافی نباشد (به‌ویژه در مدهای حجمی).

4️⃣ تشخیص نشت (Leak) یا قطع مدار (Disconnect)

• قطع مدار: جریان دم وجود دارد ولی الگوی بازدم غیرعادی/کم یا ناگهان تغییر می‌کند، آلارم Disconnect معمولاً فعال می‌شود.
  
  

• Leak (مثلاً کاف): بازدم نسبت به دم کمتر می‌شود و ممکن است شکل موج بازدم «کم‌جان» شود.
  
  

📌 پرستار باید همیشه نمودار را کنار صدای نشت، فشار کاف، موقعیت لوله و آلارم‌ها تفسیر کند.

5️⃣ ترشحات و افزایش مقاومت راه هوایی

ترشحات، لوله تاخورده، یا برونکواسپاسم می‌توانند باعث:

• طولانی شدن فاز بازدم
  
  

• کاهش آهسته‌تر جریان بازدم به سمت صفر
  
  

• افزایش خطر Auto-PEEP
  شوند.
  
  

🔍 گاهی اولین نشانه نیاز به ساکشن یا برونکودیلاتور، همین تغییرات تدریجی نمودار است.

🧠 نکات کلیدی و خطاهای رایج

• فقط به عدد RR و SpO₂ تکیه نکن؛ Waveformها اغلب زودتر هشدار می‌دهند.
  
  

• بازدمی که به صفر نمی‌رسد = زنگ خطر برای Air trapping
  
  

• Auto-PEEP می‌تواند علت افت فشار خون یا دیسترس ناگهانی باشد، حتی اگر PEEP تنظیم‌شده پایین باشد.
  
  

• شکل موج را همیشه در کنار وضعیت بالینی بیمار بخوان: تنفس مؤثر با آرامش بیمار مهم‌تر از «عدد زیبا»ست.
  
  

✅ جمع‌بندی کاربردی

نمودار جریان–زمان برای پرستار ICU مثل «نوار قلبِ تنفسی» است:
با آن می‌شود قبل از بحران، حبس هوا، مشکلات Trigger، نشت مدار و مقاومت راه هوایی را تشخیص داد.
اگر یک چیز را از این مبحث به خاطر بسپاری:
بازدم باید به صفر برسد؛ اگر نرسید، به Auto-PEEP فکر کن و بیمار را از نزدیک ارزیابی کن.

نمودار حجم–زمان نشان می‌دهد حجم هوای وارد و خارج‌شده از ریه در طول زمان چگونه تغییر می‌کند. برای پرستار ICU، این نمودار ابزار دقیقی است برای پاسخ به این سؤال اساسی:
«آیا هوایی که وارد ریه می‌شود، واقعاً به‌طور کامل خارج هم می‌شود؟»
بسیاری از مشکلات پنهانِ تهویه—از نشت مدار تا حبس هوا—در این نمودار زودتر از افت SpO₂ یا تغییر ABG دیده می‌شوند.

🔹 اجزای اصلی نمودار حجم–زمان

• محور عمودی: حجم (Volume)
  
  

• محور افقی: زمان (Time)
  
  

• در پایان دم، منحنی به VT تحویلی می‌رسد.
  
  

• در پایان بازدم، حجم باید به خط صفر بازگردد.
  
  

📌 بازگشت کامل به صفر یعنی: هوای واردشده، به‌طور کامل خارج شده است.

1️⃣ مهم‌ترین کاربرد بالینی: تشخیص نشت (Leak)

علامت کلاسیک

اگر منحنی حجم–زمان در پایان بازدم به صفر نرسد:

• حجم خروجی < حجم ورودی
  
  

• بخشی از هوا از مدار خارج شده یا در ریه باقی مانده است
  
  

🔹 علل شایع:

• نشت کاف لوله تراشه
  
  

• ماسک نامناسب در NIV
  
  

• نشتی اتصالات مدار
  
  

🔍 نقش پرستار:
همیشه نمودار را با:

• صدای نشت
  
  

• فشار کاف
  
  

• تطابق VT دم و بازدم
  بررسی کن.
  
  

⚠️ خطای رایج:
تفسیر اشتباه این وضعیت به‌عنوان Auto-PEEP؛ در حالی که نمودار حجم–زمان بیشتر به نشت اشاره می‌کند.

2️⃣ تشخیص حبس هوا (Air Trapping) با حجم–زمان

در حبس هوا:

• حجم در پایان بازدم به صفر نمی‌رسد
  
  

• حجم باقی‌مانده به‌تدریج تجمع پیدا می‌کند
  
  

📌 این یافته باید هم‌زمان با نمودار جریان–زمان بررسی شود تا Auto-PEEP تأیید شود.

🔹 پرستار باید به این ترکیب شک کند:

• VT ورودی ثابت
  
  

• VT خروجی کمتر
  
  

• RR بالا یا بازدم کوتاه
  
  

3️⃣ تطابق حجم دم و بازدم (Delivered vs Exhaled VT)

در تهویه ایمن:

• حجم دم ≈ حجم بازدم
  
  

🔹 عدم تطابق پایدار می‌تواند نشانه:

• نشت
  
  

• ضعف بازدم
  
  

• اشکال در سنسورها
  باشد.
  
  

📌 بررسی Exhaled VT برای پرستار از VT تنظیم‌شده مهم‌تر است.

4️⃣ تغییرات شکل منحنی و تفسیر بالینی

• رسیدن سریع به VT هدف: طبیعی در مدهای کنترلی
  
  

• شیب نامنظم یا ناپایدار: احتمال عدم تطابق بیمار–دستگاه
  
  

• کاهش تدریجی VT تحویلی در مدهای فشاری: کاهش Compliance یا خستگی بیمار
  
  

🔍 این تغییرات ممکن است قبل از هر آلارمی رخ دهند.

5️⃣ نقش نمودار حجم–زمان در ایمنی بیمار

این نمودار به پرستار کمک می‌کند:

• تهویه ناکافی پنهان را تشخیص دهد
  
  

• نشت مدار را قبل از افت اکسیژن شناسایی کند
  
  

• تفاوت بین «VT تنظیم‌شده» و «VT مؤثر» را ببیند
  
  

🧠 خطاهای رایج پرستاری

• نگاه‌کردن به VT تنظیم‌شده به‌جای VT بازدمی
  
  

• نادیده‌گرفتن عدم بازگشت حجم به صفر
  
  

• تفسیر نشت به‌عنوان ضعف تنفسی بیمار
  
  

• عدم تطبیق یافته‌های حجم–زمان با جریان–زمان
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

نمودار حجم–زمان پاسخ ساده‌ای به یک سؤال حیاتی می‌دهد:
«آیا آنچه وارد ریه شده، سالم و کامل خارج شده است؟»
در ICU واقعی، پرستاری که این نمودار را درست تفسیر کند، می‌تواند نشت، حبس هوا و تهویه ناکافی را زود تشخیص دهد و از بروز بحران‌های خاموش جلوگیری کند.

مدهای ویژه تهویه زمانی مطرح می‌شوند که مدهای کلاسیک کنترلی یا حمایتی پاسخ کافی نداده‌اند یا شرایط بیمار به‌گونه‌ای است که نیاز به استراتژی تهویه پیشرفته‌تر و هدفمندتر وجود دارد.
این مدها «قوی‌تر» یا «بهتر» از مدهای معمول نیستند؛ بلکه خاص‌تر، پیچیده‌تر و پرریسک‌تر هستند و استفاده از آن‌ها بدون درک دقیق فیزیولوژی می‌تواند به بیمار آسیب بزند.

برای پرستار ICU، آشنایی با این مدها به‌معنای تنظیم مستقل دستگاه نیست؛ بلکه به‌معنای:

• فهم منطق انتخاب مد
  
  

• تشخیص عوارض زودهنگام
  
  

• پایش دقیق‌تر از حالت معمول
  است.
  
  

1️⃣ APRV (Airway Pressure Release Ventilation)

تهویه با فشار بالا و رهاسازی کوتاه‌مدت

APRV بر پایه حفظ فشار بالای راه هوایی برای مدت طولانی (P-high) و رهاسازی کوتاه‌مدت فشار (P-low) بنا شده است.

🔹 هدف اصلی:

• Recruit کردن آلوئول‌ها
  
  

• افزایش Mean Airway Pressure
  
  

• بهبود اکسیژناسیون با کاهش Atelectrauma
  
  

🔹 کاربرد بالینی محدود:

• ARDS متوسط تا شدید
  
  

• هیپوکسمی مقاوم به مدهای معمول
  
  

🔹 نکات پرستاری حیاتی:

• بیمار معمولاً اجازه تنفس خودبه‌خود دارد
  
  

• VT ممکن است بالا یا نوسانی باشد
  
  

• پایش دقیق همودینامیک الزامی است (MAP ممکن است بالا باشد)
  
  

⚠️ خطای رایج:
تفسیر SpO₂ بهتر به‌عنوان ایمنی کامل، در حالی که VT بیش‌ازحد یا افت فشار خون در حال وقوع است.

2️⃣ BiLevel Ventilation

مشابه APRV با آزادی تنفس بیشتر

BiLevel اجازه می‌دهد بیمار در هر دو سطح فشار (بالا و پایین) تنفس کند.

🔹 کاربرد:

• بیماران هوشیارتر
  
  

• تلاش برای بهبود تطابق بیمار–دستگاه
  
  

🔹 نکته پرستاری:
تشخیص اینکه آیا بیمار واقعاً از مد بهره می‌برد یا صرفاً دچار افزایش کار تنفسی شده، بسیار مهم است.

3️⃣ PRVC (Pressure Regulated Volume Control)

ترکیب هدف حجم با محدودیت فشار

در PRVC:

• VT هدف تعیین می‌شود
  
  

• دستگاه فشار را به‌طور خودکار تنظیم می‌کند تا به آن VT برسد
  
  

🔹 مزیت بالقوه:

• کاهش فشار نسبت به VCV
  
  

• حفظ VT نسبتاً پایدار
  
  

🔹 ریسک‌ها:

• تغییر ناگهانی فشار در پاسخ به تلاش بیمار
  
  

• امکان Over-assistance در بیماران هوشیار
  
  

🔍 نقش پرستار:
پایش فشارها و VT واقعی، نه اعتماد کامل به «خودتنظیمی» دستگاه.

4️⃣ ASV (Adaptive Support Ventilation)

مد هوشمند با الگوریتم داخلی

ASV با استفاده از الگوریتم‌های ریاضی:

• RR
  
  

• VT
  
  

• Pressure
  را به‌طور خودکار تنظیم می‌کند.
  
  

🔹 کاربرد محدود و انتخابی:

• بیماران پایدار
  
  

• محیط‌های با نظارت بسیار دقیق
  
  

⚠️ محدودیت مهم:
الگوریتم جایگزین قضاوت بالینی نمی‌شود.

🔍 پرستار باید بداند چه زمانی پاسخ دستگاه با وضعیت واقعی بیمار هم‌خوان نیست.

5️⃣ HFOV (High-Frequency Oscillatory Ventilation) – آشنایی مفهومی

تهویه با:

• VT بسیار کم
  
  

• RR بسیار بالا
  
  

🔹 امروزه در بزرگسالان کاربرد بسیار محدود دارد و بیشتر اهمیت آن مفهومی است.

📌 دانستن این مد کمک می‌کند بفهمیم چرا VT کم + MAP بالا در برخی شرایط مفید در نظر گرفته شده است، اما نه بدون خطر.

🧠 ملاحظات ایمنی پرستاری در مدهای ویژه

• این مدها اغلب نیازمند:
  
  

  • سدیشن عمیق‌تر
    
    

  • پایش دقیق‌تر ABG
    
    

  • توجه ویژه به همودینامیک
    
    

• تغییرات خطرناک ممکن است:
  
  

  • تدریجی
    
    

  • بدون آلارم واضح
    باشند.
    
    

🧠 خطاهای رایج بالینی

• تصور اینکه «مد پیشرفته = درمان بهتر»
  
  

• اعتماد بیش‌ازحد به تنظیمات خودکار
  
  

• تمرکز صرف بر اکسیژناسیون و نادیده‌گرفتن VT و فشار
  
  

• استفاده از مد ویژه بدون هدف مشخص
  
  

✅ جمع‌بندی بالینی

مدهای ویژه تهویه ابزارهای نجات در شرایط خاص هستند، نه راه‌حل‌های عمومی.
در ICU واقعی، این مدها فقط زمانی ایمن‌اند که تیم درمان—به‌ویژه پرستار—منطق آن‌ها را بفهمد و پیامدهایشان را لحظه‌به‌لحظه پایش کند.
مد پیشرفته بدون قضاوت بالینی پیشرفته، می‌تواند خطرناک‌تر از مد ساده باشد.

انتخاب مد ونتیلاتور در ICU مثل انتخاب “یک دکمه آماده” نیست؛ یک تصمیم بالینی است که باید هم‌زمان به سه محور نگاه کند:

1. اکسیژناسیون (مشکل اصلی O₂ است یا CO₂؟)
   
   

2. توان تنفس خودبه‌خود و Drive تنفسی (بیمار می‌تواند/می‌خواهد نفس بکشد یا نه؟)
   
   

3. مکانیک ریه و راه هوایی (Compliance پایین؟ Resistance بالا؟ ناهمگونی ریه مثل ARDS؟)
   
   

اصل پرستاریِ کلیدی:
مد مناسب، مدی است که هدف درمانی را تأمین کند و کمترین آسیب را به ریه و همودینامیک وارد کند—و این فقط با پایش مداوم ممکن است.

1️⃣ بیمار بسیار ناپایدار یا بدون Drive مؤثر

مثال‌ها: کاهش سطح هوشیاری، شوک شدید، آپنه، خستگی تنفسی واضح

🔹 هدف: تضمین تهویه و اکسیژناسیون با کنترل قابل پیش‌بینی
🔹 مدهای معمول: مدهای کنترلی (مثل AC-VC یا AC-PC)

نکات پرستاری

• علت ناکافی بودن تنفس بیمار را هم‌زمان پیگیری کن (سدیشن، اختلال عصبی، خستگی)
  
  

• فشارها (Ppeak/Pplat)، VT تحویلی و همودینامیک را نزدیک پایش کن
  
  

• در این گروه، «عدد خوب» ممکن است با افت CO پنهان همراه باشد
  
  

خطای رایج

• ادامه مد حمایتی در بیماری که عملاً توان نفس‌کشیدن ندارد (خستگی خاموش)
  
  

2️⃣ هیپوکسمی غالب با ریه سفت یا ناهمگون

مثال‌ها: ARDS، پنومونی شدید، ادم ریوی

🔹 هدف: بهبود اکسیژناسیون با محافظت از ریه (lung-protective)
🔹 رویکرد: VT محافظتی، کنترل Pplat، استفاده هدفمند از PEEP
🔹 مدهای ممکن: کنترل حجمی یا فشاری (بسته به پاسخ بیمار و تیم)

نکات پرستاری

• اکسیژناسیون را فقط با FiO₂ بالا “زیبا” نکن؛ به روند و نیاز واقعی نگاه کن
  
  

• مراقب افت فشار پس از افزایش PEEP باش
  
  

• Waveformها برای تشخیص Air trapping یا Overdistension حیاتی‌اند
  
  

خطای رایج

• بالا بردن VT برای بهتر شدن SpO₂ (در ARDS معمولاً آسیب‌زا است)
  
  

3️⃣ هیپرکاپنی غالب یا تهویه ناکافی

مثال‌ها: COPD، بحران آسم، سندرم هیپوونتیلاسیون

🔹 هدف: خروج CO₂ با کاهش Air trapping
🔹 رویکرد: اجازه بازدم کافی، جلوگیری از Auto-PEEP، جلوگیری از RR خیلی بالا
🔹 مدهای ممکن: بسته به وضعیت، کنترلی یا حمایتی، اما با توجه ویژه به زمان بازدم

نکات پرستاری

• Flow–Time را نگاه کن: بازدم باید به صفر برسد
  
  

• افت فشار ناگهانی + RR بالا = به Auto-PEEP شک کن
  
  

• SpO₂ خوب، CO₂ بد را پنهان می‌کند؛ ABG و وضعیت هوشیاری مهم‌اند
  
  

خطای رایج

• افزایش RR برای “خارج کردن CO₂” بدون توجه به بازدم ناکامل (بدتر شدن حبس هوا)
  
  

4️⃣ بیمار در حال بهبود و دارای تنفس خودبه‌خود قابل اتکا

هدف: کاهش وابستگی به دستگاه و آمادگی برای Weaning

🔹 مدهای حمایتی رایج: PSV یا CPAP (بسته به وضعیت)

نکات پرستاری

• مد حمایتی یعنی نیاز به پایش نزدیک‌تر: RR، VT واقعی، نشانه‌های خستگی
  
  

• نشانه‌های شکست Weaning: تاکی‌پنه پایدار، کاهش VT، تعریق، تغییر سطح هوشیاری
  
  

• اکسیژناسیون تنها معیار موفقیت نیست؛ «تحمل» و «پایداری» مهم‌اند
  
  

خطای رایج

• قضاوت بر اساس SpO₂ و نادیده‌گرفتن خستگی بیمار
  
  

5️⃣ سناریوهای خاص (مدهای ویژه)

وقتی با تنظیمات منطقی در مدهای معمول:

• هیپوکسمی مقاوم باقی می‌ماند
  
  

• یا آسیب/ناهمگونی شدید ریه وجود دارد
  ممکن است تیم به مدهای ویژه مثل APRV/PRVC/ASV فکر کند.
  
  

نکات پرستاری

• “مد ویژه” جایگزین پایش ویژه نیست
  
  

• VT و فشارهای واقعی را در این مدها با دقت بیشتری دنبال کن
  
  

🧩 الگوریتم عملی کوتاه برای تصمیم‌سازی پرستاری (در کنار تصمیم پزشک/RT)

1. مشکل غالب چیست؟ O₂ یا CO₂؟
   
   

2. بیمار Drive دارد یا خسته/آپنه است؟
   
   

3. ریه سفت است یا راه هوایی تنگ؟ (Compliance vs Resistance)
   
   

4. آیا همودینامیک تحمل PEEP/فشار را دارد؟
   
   

5. Waveformها چه می‌گویند؟ (Air trapping؟ Asynchrony؟)
   
   

✅ جمع‌بندی کاربردی

انتخاب مد مناسب باید با هدف مشخص انجام شود: کنترل کامل، محافظت از ریه، کاهش کار تنفسی، یا Weaning.
در ICU واقعی، پرستار با دیدن روندهای کوچک—افزایش RR، تغییر Waveform، افت فشار پس از PEEP—قبل از بحران می‌فهمد که مد فعلی برای این بیمار مناسب نیست.
پس «مد مناسب» یک تصمیم لحظه‌ای نیست؛ یک فرایند پایش و بازنگری مداوم است.