وقتی بیماری رو تحویل می‌گیری که به‌تازگی آنژیوگرافی (PCI) انجام داده، یا در حال دریافت داروهای حل‌کننده لخته (ترومبولیتیک) و ضدانعقاد هست، وظیفه تو خیلی حساس‌تر از یه پایش ساده است.
هر درد قفسه سینه یا کبودی ساده ممکنه علامت یه خطر بزرگ باشه. پس بیا با هم مرحله‌به‌مرحله یاد بگیریم چطور از این بیماران مراقبت کنیم.

🩺 1. مراقبت از بیمار تحت PCI (آنژیوگرافی/آنژیوپلاستی)

بعد از PCI، لخته از رگ باز شده ولی حالا خطر خونریزی و گرفتگی مجدد وجود داره. مراقبت درست یعنی جلوگیری از این دو اتفاق!

✅ محل ورود کتتر (معمولاً کشاله ران یا مچ دست):

• ببین خونریزی نداره؟
  
  

• ورم یا کبودی غیرعادی؟
  
  

• لمس ناحیه باعث درد شدید می‌شه؟
  
  

• نبض در اندام پایین‌تر از محل ورود ضعیف شده؟
  
  

✅ ریتم قلب:

• چون بعد PCI، گاهی آریتمی (مثل VT یا AV block) پیش میاد
  
  

• هر تغییر توی ECG رو باید سریع گزارش بدی
  
  

✅ علائم هشدار بعد PCI:

• درد مجدد در قفسه سینه
  
  

• افت فشار ناگهانی
  
  

• کاهش سطح هوشیاری
  
  

• خونریزی از محل ورود یا خون در ادرار/مدفوع/استفراغ
  
  

📌 اگر هر کدوم از اینا رو دیدی، حتماً با پزشک یا CCU تماس بگیر

💉 2. آشنایی با داروهای ترومبولیتیک (حل‌کننده لخته)

این داروها لخته رو حل می‌کنن… ولی متأسفانه ممکنه باعث خونریزی شدید هم بشن. دو نمونه معروفش:

🔹 آلتپلاز (Alteplase):

• اثر سریع
  
  

• گاهی همراه با داروهای ضدپلاکت یا هپارین تزریق می‌شه
  
  

• حساس به زمانه (باید در ۹۰ دقیقه اول سکته داده بشه)
  
  

🔹 استرپتوکیناز (Streptokinase):

• ارزان‌تر
  
  

• ولی خطر آلرژی یا مقاومت بدن بهش بالاتره
  
  

📌 علائم هشدار در بیماران تحت ترومبولیتیک:

• خونریزی از لثه، بینی، ادرار قرمز یا تیره
  
  

• کاهش هوشیاری → خونریزی مغزی؟
  
  

• افزایش ضربان، کاهش فشار → شوک هیپوولمیک؟
  
  

در این بیماران، همیشه دنبال خونریزی پنهان باش!

💊 3. داروهای ضدانعقاد رایج

این داروها جلوی تشکیل لخته‌های جدید رو می‌گیرن، اما باعث می‌شن حتی یک بریدگی ساده هم طولانی خونریزی کنه. باید مراقب باشی:

🔸 هپارین (Heparin – تزریقی):

• سریع‌الاثر
  
  

• با مانیتورینگ aPTT کنترل می‌شه
  
  

• خطر اصلیش: خونریزی داخلی یا کاهش پلاکت شدید (HIT)
  
  

🔸 انوکساپارین (Enoxaparin – زیرجلدی):

• نوعی LMWH، ماندگاری طولانی‌تر
  
  

• تزریق شکمی
  
  

• خونریزی پنهان، به‌ویژه در سالمندان مهمه
  
  

🔸 ریواروکسابان (Rivaroxaban – خوراکی):

• ضدانعقاد نوین (NOAC)
  
  

• نیاز به آزمایش مداوم نداره
  
  

• ولی اگه با آسپرین یا پلاویکس مصرف بشه، خطر خونریزی بالا می‌ره
  
  

📌 در همه بیماران ضدانعقاد، اگه:

• لکه کبودی وسیع دیدی
  
  

• خون در ادرار یا مدفوع
  
  

• فشار افت کرد
  
  

• یا بیمار گیج شد و سردرد شدید داشت
  
  

👉 همون لحظه باید شک کنی به خونریزی داخلی و گزارش بدی

🎯 بحث تعاملی کلاس:

👂 مربی می‌پرسه:
«اگه بیماری که PCI شده، ۴ ساعت بعد از عمل دوباره از درد قفسه سینه شکایت کنه، تو چکار می‌کنی؟»

✅ پاسخ منطقی:

• ECG مجدد → ببین ST دوباره بالا رفته یا نه
  
  

• علائم حیاتی و محل ورود کتتر رو بررسی
  
  

• اطلاع فوری به پزشک یا مرکز قلب → احتمال انسداد مجدد
  
  

👂 سوال بعدی:
«اگه بیمار با آلتپلاز شروع به استفراغ خونی کرد چی؟»

• دارو رو متوقف نمی‌کنی ولی گزارش فوری به پزشک
  
  

• آماده‌سازی برای انتقال فوری به ICU
  
  

• بررسی فشار، نبض، و سطح هوشیاری مداوم
  
  

📝 خلاصه مراقبت‌های ضروری

1. هر بیمار بعد PCI یا داروی ضدانعقاد = ریسک خونریزی بالا
   
   

2. محل کتتر، علائم حیاتی، رنگ پوست، و وضعیت مغز رو چک کن
   
   

3. درد جدید قفسه سینه = نوار بگیر و اطلاع بده
   
   

4. هر نوع خونریزی، حتی کم → باید جدی گرفته بشه
   
   

5. هیچ‌وقت نگویید "فعلاً صبر کنیم" وقتی خونریزی می‌بینید
   
   

📌 کار تو فقط گرفتن فشار و اکسیژن نیست...
تو خط اول مراقبتی هستی برای کسی که تازه از سکته جون سالم به‌در برده.
اگه دقیق باشی، کمک می‌کنی که دیگه تکرار نشه. ❤️‍🔥💉📋

هدف این بخش: با دیدن ECG + علائم بیمار، سریع تشخیص بدی، خطر را بشناسی و اقدام درستِ EMS را انتخاب کنی. همیشه اول ABC، علائم حیاتی، آی‌وی، مانیتور، ۱۲ لید؛ سپس تصمیم درمانی. 🎯

1) فیبریلاسیون دهلیزی (AF)

ECG: ریتم کاملاً نامنظم (irregularly irregular)، موج P واضح ندارد، QRS معمولاً باریک.
وقتی خطرناک می‌شود؟

• AF با RVR (ریت بطنی بالا، ≥120–150)، افت فشار، درد قفسه سینه، تنگی نفس، تغییر هوشیاری.
  اقدامات EMS:
  
  

• پایش، ۱۲ لید، اکسیژن فقط اگر SpO₂ < 94% یا دیسترس.
  
  

• پایدار: کنترل ریت طبق پروتکل (مثلاً متوپرولول/دیلتیازم در مراکزی که مجاز است).
  
  

• ناپایدار (Hypotension/Chest pain/AMS): کاردیوورژن همزمان (Sync).
  ⚠️ نکات ایمنی: AF با QRS پهن نامنظم یا شک به WPW → از بلوک‌کننده‌های گره AV اجتناب کن؛ با تیم پزشکی هماهنگ شو.
  
  

2) تاکی‌کاردی بطنی (VT)

ECG: QRS پهن، منظم، ریت بالا (معمولاً 150–200)، موج P دیده نمی‌شود یا جداست.
وقتی خطرناک می‌شود؟

• تقریباً همیشه! مخصوصاً اگر نبض ندارد یا افت فشار/درد/ادم ریه دارد.
  اقدامات EMS:
  
  

• بدون نبض (Pulseless VT): دفیبریلاسیون فوری + CPR طبق ACLS.
  
  

• با نبض و ناپایدار: کاردیوورژن همزمان (Sync).
  
  

• با نبض و پایدار: ضدآریتمی طبق پروتکل (مثلاً آمیودارون یا لیدوکائین) و انتقال سریع.
  🧠 قاعده طلایی: هر تاکی‌کاردی پهن منظم را تا خلافش ثابت نشود، VT فرض کن.
  
  

3) SVT (تاکی‌کاردی فوق‌بطنی)

ECG: QRS باریک، خیلی منظم، HR معمولاً >150؛ موج P مخفی یا ادغام‌شده.
وقتی خطرناک می‌شود؟

• افت فشار، درد قفسه سینه، تنگی نفس، تغییر سطح هوشیاری.
  اقدامات EMS:
  
  

• پایدار: مانورهای واگ (Valsalva اصلاح‌شده)، در صورت شکست → آدنوزین برای ریتم باریک، منظم، مونومورف.
  
  

• ناپایدار: کاردیوورژن همزمان (Sync).
  ⚠️ اگر ریتم نامنظم یا پهن است، در آدنوزین احتیاط کن (شک به AF با WPW).
  
  

4) بلوک‌های AV (AV Block)

ECG (خلاصه تشخیصی):

• درجه ۱: PR طولانی و ثابت؛ معمولاً بدون علامت.
  
  

• درجه ۲ نوع ۱ (ونک‌بک): PR تدریجاً طولانی می‌شود تا یک QRS بیفتد؛ اغلب خوش‌خیم.
  
  

• درجه ۲ نوع ۲ (Mobitz II): PR ثابت، بعضی QRSها حذف؛ خطرِ پیشرفت به بلوک کامل.
  
  

• درجه ۳ (Complete): P و QRS مستقل از هم؛ برادی علامت‌دار/نابسامانی همودینامیک شایع.
  وقتی خطرناک می‌شود؟
  
  

• نوع ۲ و درجه ۳ با برادی‌کاردی علامت‌دار، افت فشار، سنکوپ.
  اقدامات EMS:
  
  

• برادی علامت‌دار: آتروپین (ممکن است در بلوک‌های بالاتر کم‌اثر باشد)، آماده پیس‌میکر پوستی.
  
  

• در صورت ناپایداری: پیسینگ پوستی + انتقال سریع؛ در دسترس بودن کاتکولامین وریدی طبق پروتکل (دُز حمایتی اپی/دوپامین) با نظر پزشک.
  
  

خط‌کش تصمیم‌گیری سریع در صحنه 🚦

1. نبض ندارد؟ → VF/pVT: دفیب + CPR.
   
   

2. تاکی‌کاردی با نبض:
   
   

   • ناپایدار؟ (Hypotension, Chest pain, Altered mental status, Shock, Pulmonary edema) → کاردیوورژن Sync (پهن/باریک فرقی ندارد).
     
     

   • پایدار؟
     
     

     • باریک، منظم → واگ → آدنوزین.
       
       

     • پهن، منظم → ضدآریتمی (آمیودارون/لیدوکائین)؛ VT تا خلافش ثابت نشود.
       
       

3. برادی علامت‌دار؟ → آتروپین، در صورت عدم پاسخ/بلوک بالا → پیس‌پوستی.
   همیشه ۱۲ لید، پایش، آی‌وی، قند خون در صورت شک، و مستندسازی زمان‌ها/اقدامات. ⏱️
   
   

نمایش ECG واقعی + تفسیر گروهی 👥📊

مربی نوارها را یکی‌یکی نشان می‌دهد و شما پاسخ می‌دهید:

• «ریتم چیست؟»
  
  

• «پایدار یا ناپایدار؟»
  
  

• «شوک بدهیم یا دارو؟ کدام؟»
  
  

• «گزارش SBAR به ED/CCU چطور باشد؟»
  
  

نمونه‌ها:

• نوار نامنظم بدون موج P واضح، QRS باریک → AF با RVR؟ اگر ناپایدار → Sync.
  
  

• QRS پهن منظم با HR=170، P نامشخص → VT؟ پایدار → دارو؛ ناپایدار → Sync؛ بدون نبض → دفیب.
  
  

• باریک منظم HR=190 → SVT؛ واگ → آدنوزین؛ ناپایدار → Sync.
  
  

• P و QRS جدا از هم، HR=30، افت فشار → بلوک کامل؛ پیس‌پوستی آماده.
  
  

نکات ایمنی کلیدی ⚠️

• “CLEAR!” را بلند بگو قبل از هر شوک.
  
  

• لیدگذاری/آرتیفکت را چک کن؛ اشتباه لید = تفسیر غلط.
  
  

• در AF نامنظم با QRS پهن به آدنوزین/بلوک‌کننده AV نزدیک نشو (شک به WPW).
  
  

• بعد از هر مداخله (دارو/شوک/پیسینگ) → ECG و علائم حیاتی مجدد + ثبت دقیق زمان‌ها و پاسخ بیمار.
  
  

با همین چارچوب، هر آریتمی را در صحنه می‌بینی، معنی می‌کنی و اقدام درست را انتخاب می‌کنی—سریع، ایمن، مستند. 🚑💪

هدف: وقتی ریتم تند یا کند دیدی، سریع جای بیمار را در الگوریتم پیدا کنی و همان‌جا اقدام درست را انجام بدهی—ایمن، مستند، و مطابق ACLS 2020.

0) اصول مشترک پیش از هر تصمیم ⛑️

• ABC، علائم حیاتی، مانیتور/ECG ۱۲ لید، آی‌وی، SpO₂، قند خون در صورت شک.
  
  

• اگر دستگاه داری: کاپنوگرافی در بیماران بحرانی.
  
  

• هر اقدام = ثبت زمان و پاسخ بیمار.
  
  

1) تاکی‌کاردی (HR معمولا ≥150) ⚡

گام A — تعیین «پایدار» یا «ناپایدار» 🎯

• ناپایدار = افت فشار، درد قفسه سینه/ایسکمی، ادم ریه/دیسترس، تغییر هوشیاری/شوک.
  
  

• اگر ناپایدار: کاردیوورژن همزمان (Sync) بلافاصله.
  
  

  • پیشنهاد انرژی بای‌فازیک:
    
    

    • باریکِ منظم (SVT): 50–100J آغاز، بالا ببر.
      
      

    • باریکِ نامنظم (AF): 120–200J آغاز، بالا ببر.
      
      

    • پهنِ منظم (VT با نبض): ~100J آغاز، بالا ببر.
      
      

    • پهنِ نامنظم: دفیبریلاسیون (نه Sync).
      
      

  • اگر امکانش بود، تسکین درد/سدیشن کوتاه (بدون تأخیر در شوک).
    
    

گام B — اگر «پایدار» است 🧭

1. QRS باریکِ منظم (SVT):
   
   

   • مانور واگ (Valsalva اصلاح‌شده).
     
     

   • اگر نشد → آدنوزین (در ریتم باریک منظم و مونومورف).
     
     

2. QRS پهنِ منظم (VT تا خلافش ثابت نشود):
   
   

   • ضدآریتمی طبق پروتکل: آمیودارون 150mg در 10 دقیقه (تکرار/انفیوژن)، یا لیدوکائین در صورت دسترسی.
     
     

3. QRS باریک نامنظم (AF/AFL با RVR):
   
   

   • کنترل ریت طبق پروتکل مرکز (بتابلاکر/بلوک‌کننده کانال کلسیم در بیمار پایدار و بدون منع).
     
     

   • در هر لحظه علائم ناپایداری؟ → برگرد به کاردیوورژن Sync.
     
     

قاعده ایمنی: هر تاکی‌کاردی پهنِ منظم = VT تا خلافش ثابت نشود.

2) برادی‌کاردی (HR معمولا <50) 🧊

گام A — علامت‌دار یا نه؟

• علامت‌دار = افت فشار، درد قفسه سینه/ایسکمی، نارسایی، سنکوپ/اختلال هوشیاری، شوک.
  
  

• اگر علامت‌دار: درمان را فوراً شروع کن.
  
  

گام B — درمان گام‌به‌گام

1. آتروپین: 1 mg IV هر 3–5 دقیقه تا سقف 3 mg.
   
   

2. اگر پاسخ ناکافی/بلوک‌های بالاتر (Mobitz II/Complete):
   
   

   • پیس‌میکر پوستی (Transcutaneous) را شروع کن.
     
     

   • و/یا انفیوژن وازواکتیو طبق پروتکل:
     
     

     • اپی‌نفرین 2–10 mcg/min یا دوپامین 5–20 mcg/kg/min (تیتر بر اساس پاسخ).
       
       

3. در بلوک‌های درجه دو نوع ۲ و بلوک کامل، دیر نکن: پیسینگ را زود شروع کن و به سطح بالاتر ارجاع بده.
   
   

3) تفاوت تصمیم‌گیری «پیش‌بیمارستانی» و «در بخش» 🚑🏥

• پیش‌بیمارستانی (EMS):
  
  

  • تمرکز بر تشخیص سریع پایدار/ناپایدار، شوک Sync/دفیب فوری در موارد لازم، داروهای خط اول، پیس‌پوستی، و انتقال ایمن.
    
    

  • منابع محدود؛ تأخیر ممنوع (مثلاً در VT ناپایدار یا AF با ناپایداری → شوک).
    
    

• در بخش/بیمارستان:
  
  

  • دسترسی به سدیشن بهتر، آزمایش‌ها، اکو، کات‌لب، تیم آریتمی.
    
    

  • تنظیم دقیق‌تر داروها و پیس‌میکر دائمی در بلوک‌های پیشرفته.
    
    

4) تمرین تعاملی: «الان کجای الگوریتم هستیم؟» 🧠📊

مربی سناریو می‌گوید؛ شما جای بیمار را روی الگوریتم مشخص می‌کنید و اقدام را می‌گویید:

• سناریو 1: HR=190، باریک، منظم؛ فشار نرمال، اضطراب و تپش قلب.
  
  

  • جای الگوریتم: تاکی‌کاردی پایدار، QRS باریک منظم (SVT).
    
    

  • اقدام: واگ → آدنوزین در صورت عدم موفقیت.
    
    

• سناریو 2: HR=160، پهنِ منظم؛ بیمار گیج و فشار 80/50.
  
  

  • جای الگوریتم: تاکی‌کاردی ناپایدار (VT با نبض).
    
    

  • اقدام: کاردیوورژن Sync فوری؛ آماده انرژی بالارونده.
    
    

• سناریو 3: HR=32، افت فشار، سردی اندام، احتمال بلوک کامل.
  
  

  • جای الگوریتم: برادی‌کاردی علامت‌دار.
    
    

  • اقدام: آتروپین → در صورت پاسخ ناکافی پیس‌پوستی ± اپی/دوپامین.
    
    

• سناریو 4: HR=140، نامنظم باریک، تنگی نفس؛ فشار ناپایدار.
  
  

  • جای الگوریتم: AF با RVR ناپایدار.
    
    

  • اقدام: کاردیوورژن Sync؛ بعد پایش و علت‌یابی.
    
    

5) نکات ایمنی و مستندسازی ⚠️📝

• قبل از هر شوک: «CLEAR!» با صدای بلند، اکسیژن را از مسیر شوک دور کن.
  
  

• هر مداخله = ECG و علائم حیاتیِ دوباره + زمان دقیق ثبت شود.
  
  

• در تاکی‌کاردی پهن نامشخص، از داروهای کندکننده گره AV (در شک WPW) پرهیز کن؛ با تیم هماهنگ شو.
  
  

• در برادی‌کاردیِ بلوکی، برای پیسینگ معطل نکن.
  
  

با همین چارچوب، هر ریتم تند یا کند را در چند ثانیه جایابی می‌کنی و اقدام استاندارد را انجام می‌دهی—همان چیزی که در صحنه، جان می‌خرد. 🚑💪