📣 بچه‌ها، تا حالا همه‌چی رو یاد گرفتید: از نجات تا درمان...
اما یه چیز هست که بدون اون، انگار هیچ کاری نکردین: مستندسازی حرفه‌ای.
گزارش‌نویسی دقیق، یعنی این که بتونی نشون بدی چه کردی، چرا کردی، و چه نتیجه‌ای گرفتی.
و امروز، قراره یاد بگیریم چطور مثل یه کارشناس واقعی فوریت، پرونده بنویسیم. نه الکی، نه تئوریک—واقعی، ساده، دقیق.

🧱 مدل استاندارد: SOAP

مدلی که هم در ایران کاربرد داره، هم در سیستم‌های بین‌المللی. هر کلمه‌اش یعنی یه بخش از فکر و عملکرد تو:

🔹 S – Subjective (یافته‌های ذهنی بیمار)

• چیزی که بیمار می‌گه، حس می‌کنه، شکایتش چیه
  
  

• همیشه با نقل قول مستقیم شروع کن:
  «بیمار اظهار می‌کند: "سوزش قفسه سینه دارم که به دست چپم می‌زنه..."»
  
  

دیگه چی باید باشه؟

• زمان شروع درد
  
  

• شدت درد (مقیاس VAS یا عددی از ۰ تا ۱۰)
  
  

• علائم همراه (تهوع، تعریق، تپش قلب، تنگی نفس)
  
  

🔹 O – Objective (یافته‌های عینی تیم)

• چیزهایی که تو خودت اندازه گرفتی یا دیدی
  
  

• وایتال ساین‌ها (HR، BP، RR، SpO₂، دما، GCS)
  
  

• ظاهر بیمار: رنگ، تنفس، رفتار، پوست
  
  

• ریتم قلب روی مانیتور یا ECG اولیه
  
  

• داروهای داده‌شده و دوزشون
  
  

• واکنش به دارو
  
  

مثال:
BP=105/70, HR=96, SpO₂=94% on nasal O₂
ECG: ST Elevation در V2–V4
ASA و پلاویکس داده شد، درد بیمار کاهش یافت

🔹 A – Assessment (ارزیابی اولیه تو)

• این بخش یعنی: تو به‌عنوان فوریتی، به چی مشکوکی؟
  
  

• مثلاً: «مشکوک به STEMI قدامی بر اساس درد تیپیک و نوار قلب»
  
  

• یا: «احتمال AF با پاسخ بطنی سریع با توجه به ریتم نامنظم و HR=160»
  
  

یادت نره: اینجا تشخیص قطعی نمی‌دی، ارزیابی بالینی توئه.

🔹 P – Plan (برنامه یا اقداماتی که انجام دادی یا خواهی داد)

• چه دارویی دادی؟ با چه دوزی؟
  
  

• تماس با چه مرکزی گرفتی؟
  
  

• بیمار قراره کجا منتقل بشه؟
  
  

• آیا مجدد ECG گرفتی؟
  
  

• مانیتورینگ ادامه داره؟ اکسیژن قطع شد؟
  
  

• مستندسازی و تحویل به کی؟
  
  

مثال:
ASA 325mg جویدنی، نیترو زیرزبانی دو بار، پلاویکس 300mg
تماس با Cath Lab گرفته شد. بیمار تحت مانیتور تا زمان تحویل.
تحویل به پرستار CCU در ساعت 10:45، با SBAR شفاهی.

📌 آموزش استفاده از چک‌لیست ارزیابی اقدامات فوریتی

یه برگ چک‌لیست ساده داریم که باید کنار پرونده پر شه. مهم‌ترین چیزا اینان:

• ثبت دقیق تمام وایتال‌ها در بازه‌های زمانی مختلف
  
  

• تیک اقدامات انجام‌شده: ECG، اکسیژن، داروها، شوک، CPR
  
  

• ذکر زمان دقیق اقدامات (ساعت، دقیقه)
  
  

• پاسخ به درمان: فشار بهتر شد؟ درد کم شد؟ ریتم برگشت؟
  
  

این چک‌لیست باعث می‌شه چیزی از قلم نیفته، حتی توی شلوغ‌ترین لحظات.

📈 آموزش تکمیل فرم ثبت ECG (ECG Log)

تو باید هر ECG که گرفتی رو دقیق ثبت کنی:

• ساعت ثبت
  
  

• نام بیمار (یا کد فرضی تمرینی)
  
  

• وضعیت قبل از ثبت (مثلاً درد شدید، تپش قلب، قبل از شوک)
  
  

• وضعیت بعد از ثبت (مثلاً کاهش درد، تغییر ریتم)
  
  

• تحلیل اولیه ریتم
  
  

• امضای مسئول ثبت
  
  

📦 فرم تمرینی ارائه می‌شه

در این جلسه، یک فرم کامل نمونه در اختیارتون قرار می‌گیره:

• مدل SOAP کامل
  
  

• چک‌لیست اقدامات
  
  

• صفحه ثبت ECG
  
  

• کادر خلاصه برای SBAR شفاهی در زمان تحویل
  
  

ما خط‌به‌خط باهم مرورش می‌کنیم، تمرین می‌کنیم، و شما در سناریوی پایانی، همین فرم رو باید پر کنید.

📌 یادت باشه:
ننوشتن یعنی انگار انجامش ندادی.
اگر یاد گرفتی که درست بنویسی، یعنی خودت رو، تیم‌ت رو، و بیمار رو حرفه‌ای جلوه دادی.

بیاید باهم یاد بگیریم چطور شیک، علمی، و دقیق گزارش بنویسیم.
📝🧠📈🩺🚑

📣 خب بچه‌ها... حالا نوبت خودتونه!
تا اینجا کلی گزارش خوندین، توی تیم گزارش‌نویسی کردین، فرم پر کردین...
ولی الان قراره تک‌نفره و با قدرت خودت بنویسی:
یک گزارش بالینی واقعی. از صفر تا صد. دقیق، حرفه‌ای، مستند.

🎯 چی قراره انجام بدی؟

هر کدوم از شما، یه کیس واقعی یا تمرینی از روزهای قبل رو انتخاب می‌کنه.
می‌تونه یه مورد از روز اول باشه (مثلاً درد قفسه سینه)
یا یه کیس پیچیده از روز پنجم (آریتمی + دارو + ریتم)
یا حتی همون بیماری که باهاش سناریو نهایی رو تمرین کردین.

📝 بخش‌هایی که باید بنویسی:

1. خلاصه شرح‌حال بیمار:
   بنویس که بیمار کی بود، با چه شکایتی اومد، چی گفت، علائمش چی بود، سابقه‌ش چی بود.
   
   

2. ثبت علائم حیاتی کامل:
   ضربان قلب، فشار خون، تنفس، اشباع اکسیژن، دما، GCS — حتماً با زمان دقیق
   
   

3. ریتم قلبی یا ECG:
   نوار گرفتی؟ چی نشون داد؟ ریتم چی بود؟ آیا ST تغییر داشت؟ QRS پهن بود؟ P دیده می‌شد؟
   
   

4. داروهای مصرف‌شده:
   چی دادی؟ چرا دادی؟ با چه دوزی؟ کی دادی؟ بیمار چه واکنشی نشون داد؟
   
   

5. پاسخ بیمار + برنامه بعدی:
   آیا درد کاهش یافت؟ فشار بهتر شد؟ ریتم برگشت؟
   برنامه بعدی چی شد؟ انتقال؟ پیگیری؟ تحویل به پزشک یا مرکز؟ SBAR گفتی؟
   
   

👨‍🏫 نقش من (مربی) توی این تمرین:

من در حین نوشتن کنار شما هستم.
فرمت گزارش، لحن، ترتیب، غلط علمی، موارد ناقص، ناهماهنگی...
همه رو با هم خط به خط اصلاح می‌کنیم.
همه هدفمون اینه که شما یاد بگیرید، نه اینکه فقط نمره بگیرید.

🧠 چرا این تمرین مهمه؟

چون خیلی زود، قراره همین کار رو روی پرونده یه آدم واقعی انجام بدی.
نه توی کلاس، نه توی تمرین — توی بخش، کنار تخت، با پزشک بالا سر، با خانواده منتظر…

و اون‌جا دیگه باید انقدر تمرین کرده باشی که گزارش‌نویسی برات یه مهارت عادی، شیک، سریع و مطمئن شده باشه.

📌 حالا کاغذ و خودکار یا لپ‌تاپت رو بیار…
یادآوری کن چی دیدی، چی شنیدی، چی انجام دادی… و شروع کن به نوشتن.
با اعتماد به نفس. با صداقت. با دقت. مثل یه پرستار یا فوریتی واقعی. ✍️🚑🩺❤️‍🔥