مبانی مراقبت‌های ویژه - ICU

تهویه طبیعی (Spontaneous Ventilation) پایه‌ای‌ترین و فیزیولوژیک‌ترین مکانیسم ورود و خروج هوا از ریه‌هاست و نقطه شروع هر بحث علمی درباره تبادل گاز محسوب می‌شود. در ICU، حتی زمانی که بیمار تحت تهویه مکانیکی است، درک دقیق تهویه طبیعی برای تصمیم‌گیری‌های پرستاری، تفسیر وضعیت بیمار و تشخیص زودهنگام نارسایی تنفسی حیاتی است.

تهویه طبیعی چگونه تبادل گاز را ممکن می‌کند؟

در تهویه طبیعی، انقباض دیافراگم و عضلات بین‌دنده‌ای باعث ایجاد فشار منفی داخل قفسه سینه می‌شود. این فشار منفی هوا را از محیط به آلوئول‌ها می‌کشد. تبادل گاز زمانی مؤثر رخ می‌دهد که سه شرط به‌طور هم‌زمان برقرار باشند:

1. تهویه مناسب آلوئولی (رسیدن هوای تازه به آلوئول‌ها)
   
   

2. پرفیوژن مؤثر ریوی (جریان خون کافی در مویرگ‌های ریوی)
   
   

3. سلامت غشای آلوئولو-کاپیلری (عدم ضخیم‌شدگی یا تخریب)
   
   

اختلال در هرکدام از این اجزا می‌تواند منجر به کاهش اکسیژناسیون یا احتباس CO₂ شود؛ حتی اگر عددهای مانیتور در ظاهر طبیعی باشند.

تفاوت تهویه و تبادل گاز؛ نکته‌ای که اغلب نادیده گرفته می‌شود

پرستاران ICU باید بین «حرکت هوا» و «تبادل مؤثر گاز» تمایز قائل شوند. بیمار ممکن است:

• نرخ تنفس بالا داشته باشد، اما تهویه آلوئولی مؤثر نداشته باشد (مثلاً در تنفس سطحی یا افزایش فضای مرده)
  
  

• SpO₂ قابل‌قبول نشان دهد، اما در حال احتباس CO₂ باشد (به‌ویژه در COPD یا بیماران با خستگی عضلات تنفسی)
  
  

📌 بنابراین عدد مانیتور به‌تنهایی معادل وضعیت واقعی تبادل گاز نیست و باید در کنار ارزیابی بالینی تفسیر شود.

نقش پرستار ICU در پایش تهویه طبیعی

پرستار نقش کلیدی در تشخیص زودهنگام ناکارآمدی تهویه طبیعی دارد، از جمله با:

• مشاهده الگوی تنفس (عمق، تقارن، استفاده از عضلات فرعی)
  
  

• توجه به تغییرات سطح هوشیاری (علامت زودرس هیپرکاپنی)
  
  

• تطبیق داده‌های مانیتور (SpO₂، RR) با وضعیت بالینی واقعی
  
  

• تشخیص خستگی تنفسی پیش از افت ناگهانی اکسیژناسیون
  
  

⚠️ خطای رایج این است که صرفاً با «عدد خوب SpO₂» به بیمار اطمینان داده شود، در حالی که بیمار در آستانه نارسایی تنفسی است.

تهویه طبیعی در ICU همیشه «ایمن» نیست

اگرچه تهویه طبیعی فیزیولوژیک است، اما در برخی شرایط ICU (مثل ARDS، شوک، سپسیس یا اختلال سطح هوشیاری)، این نوع تهویه ممکن است:

• ناکافی باشد
  
  

• منجر به افزایش کار تنفسی و خستگی شود
  
  

• به‌طور پنهان بیمار را به سمت نارسایی حاد سوق دهد
  
  

تصمیم برای حمایت تنفسی (اکسیژن‌تراپی، NIV یا تهویه مکانیکی) باید بر اساس ارزیابی جامع بالینی انجام شود، نه صرفاً تمایل به حفظ تنفس خودبه‌خودی.

جمع‌بندی بالینی

تهویه طبیعی شرط لازم برای تبادل گاز است، اما شرط کافی نیست. پرستار ICU باید:

• تهویه را به‌عنوان یک فرآیند پویا و آسیب‌پذیر ببیند
  
  

• عدد مانیتور را همیشه در کنار بالین بیمار معنا کند
  
  

• بداند چه زمانی تهویه طبیعی دیگر پاسخ‌گو نیست و نیاز به مداخله وجود دارد
  
  

درک عمیق این مفهوم، پایه‌ی تصمیم‌سازی ایمن و حرفه‌ای در مراقبت‌های ویژه است.

نیاز به ونتیلاتور زمانی مطرح می‌شود که تهویه طبیعی دیگر قادر به حفظ تبادل گاز ایمن و پایدار نباشد. این تصمیم در ICU هرگز صرفاً بر اساس یک عدد یا یک تشخیص پزشکی گرفته نمی‌شود، بلکه حاصل ترکیب ارزیابی بالینی، داده‌های فیزیولوژیک و قضاوت تیم درمان است؛ نقشی که پرستار در آن کاملاً محوری است.

اصل پایه‌ای: ونتیلاتور جای «ریه» نیست، جای «تهویه ناکارآمد» است

ونتیلاتور برای بیمارانی استفاده می‌شود که:

• نمی‌توانند اکسیژن کافی به آلوئول‌ها برسانند
  
  

• یا قادر به دفع مؤثر CO₂ نیستند
  
  

• یا انجام این کار برای بدن آن‌ها هزینه فیزیولوژیک خطرناک دارد (خستگی، اسیدوز، ناپایداری همودینامیک)
  
  

بنابراین، هدف اصلی ونتیلاسیون:
🫁 حفظ تبادل گاز ایمن با کمترین آسیب ثانویه ممکن است.

دلایل اصلی نیاز به ونتیلاتور (از نگاه بالینی پرستاری)

1️⃣ نارسایی اکسیژناسیون (Hypoxemic Failure)

وقتی علی‌رغم اکسیژن‌تراپی مناسب:

• SpO₂ پایین می‌ماند
  
  

• PaO₂ کاهش یافته است
  
  

• علائم دیسترس تنفسی وجود دارد
  
  

مانند:

• ARDS
  
  

• پنومونی شدید
  
  

• ادم ریه
  
  

• شانت ریوی
  
  

📌 نکته پرستاری: بیمار ممکن است RR بالا داشته باشد، اما اکسیژن‌رسانی همچنان ناکافی باشد.

2️⃣ نارسایی تهویه (Hypercapnic Failure)

در این حالت مشکل اصلی دفع CO₂ است، نه ورود اکسیژن.
شایع در:

• COPD
  
  

• ضعف عضلات تنفسی
  
  

• خستگی تنفسی
  
  

• اختلالات نوروموسکولار
  
  

📌 نکته بالینی:
SpO₂ ممکن است طبیعی باشد، اما بیمار دچار:

• خواب‌آلودگی
  
  

• سردرد
  
  

• گیجی
  
  

• اسیدوز تنفسی
  باشد.
  
  

3️⃣ افزایش خطر خستگی و فروپاشی تنفسی

برخی بیماران هنوز «عددهای قابل‌قبول» دارند، اما:

• با استفاده شدید از عضلات فرعی تنفس می‌کنند
  
  

• تنفس سطحی و سریع دارند
  
  

• علائم خستگی پیشرونده نشان می‌دهند
  
  

⚠️ این بیماران اگر به‌موقع حمایت نشوند، ممکن است به‌طور ناگهانی دچار respiratory collapse شوند.

4️⃣ ناتوانی در محافظت از راه هوایی

حتی اگر تبادل گاز فعلاً مناسب باشد، بیمار ممکن است:

• سطح هوشیاری پایین داشته باشد
  
  

• رفلکس سرفه و بلع مؤثر نداشته باشد
  
  

• در معرض آسپیراسیون باشد
  
  

مانند:

• کاهش سطح هوشیاری
  
  

• شوک
  
  

• مصرف داروهای سداتیو
  
  

• آسیب مغزی
  
  

📌 در این شرایط، ونتیلاتور ابزار حفظ ایمنی راه هوایی است، نه فقط تهویه.

5️⃣ کاهش کنترل مرکزی تنفس

در برخی شرایط، مرکز تنفس به‌درستی عمل نمی‌کند:

• آسیب مغزی
  
  

• افزایش ICP
  
  

• داروهای مخدر یا سداتیو
  
  

• مسمومیت‌ها
  
  

در این موارد، حتی اگر ریه سالم باشد، فرمان تنفس ناکافی است.

خطاهای رایج در تصمیم‌گیری بالینی

⚠️ تکیه صرف بر SpO₂
⚠️ تأخیر در حمایت تنفسی به امید «خودش بهتر می‌شود»
⚠️ نادیده گرفتن خستگی تنفسی
⚠️ توجه نکردن به تغییرات سطح هوشیاری

پرستار ICU اغلب اولین فردی است که این هشدارها را می‌بیند.

جمع‌بندی کاربردی

بیمار به ونتیلاتور نیاز پیدا می‌کند وقتی:

• تهویه طبیعی ناکافی، ناپایدار یا خطرناک می‌شود
  
  

• تبادل گاز دیگر با ایمنی قابل قبول انجام نمی‌شود
  
  

• یا حفظ راه هوایی به خطر می‌افتد
  
  

ونتیلاتور یک ابزار حمایتی است، نه شکست درمان.
تشخیص زمان مناسب استفاده از آن، یکی از حساس‌ترین و حیاتی‌ترین تصمیم‌های بالینی در ICU است؛ تصمیمی که بدون ارزیابی دقیق پرستاری هرگز ایمن نخواهد بود.

نارسایی تنفسی یک وضعیت بالینی پویا و بالقوه تهدیدکننده حیات است، نه صرفاً یک تشخیص آزمایشگاهی. در ICU، ارتباط نارسایی تنفسی با ونتیلاتور یک رابطه‌ی «علت و پاسخ» ساده نیست؛ بلکه تصمیمی مبتنی بر شدت اختلال، سیر زمانی، ظرفیت جبرانی بیمار و خطرات مداخله‌نکردن است. پرستار ICU در تشخیص زودهنگام و هدایت این تصمیم نقش تعیین‌کننده دارد.

نارسایی تنفسی یعنی چه؟

به‌طور عملی، نارسایی تنفسی زمانی مطرح می‌شود که دستگاه تنفس نتواند یکی یا هر دو وظیفه‌ی اصلی خود را انجام دهد:

• تأمین اکسیژن کافی برای نیاز متابولیک بدن
  
  

• دفع مؤثر دی‌اکسیدکربن
  
  

این ناتوانی ممکن است حاد یا تدریجی باشد و شدت آن از اختلال خفیف تا فروپاشی کامل تنفسی متغیر است.

📌 نکته مهم: نارسایی تنفسی یک «طیف» است، نه یک نقطه‌ی مشخص.

انواع بالینی نارسایی تنفسی و پیامدهای آن

1️⃣ نارسایی تنفسی هیپوکسمیک

مشکل اصلی، اکسیژناسیون ناکافی است.

• PaO₂ پایین می‌آید
  
  

• SpO₂ کاهش می‌یابد (یا با اکسیژن بالا به‌سختی حفظ می‌شود)
  
  

• کار تنفسی افزایش می‌یابد
  
  

علل شایع در ICU:

• ARDS
  
  

• پنومونی
  
  

• ادم ریه
  
  

• شانت ریوی
  
  

📌 نقش ونتیلاتور:
افزایش اکسیژن آلوئولی، اعمال PEEP و بهبود تطابق تهویه–پرفیوژن

2️⃣ نارسایی تنفسی هیپرکاپنیک

مشکل اصلی، دفع ناکافی CO₂ است.

• PaCO₂ بالا می‌رود
  
  

• pH کاهش می‌یابد (اسیدوز تنفسی)
  
  

• سطح هوشیاری تغییر می‌کند
  
  

علل شایع:

• COPD
  
  

• خستگی عضلات تنفسی
  
  

• اختلالات نوروموسکولار
  
  

• دپرسیون مرکز تنفس
  
  

📌 نقش ونتیلاتور:
کاهش کار تنفسی و تضمین تهویه مؤثر دقیقه‌ای

3️⃣ نارسایی تنفسی ترکیبی

در بسیاری از بیماران ICU، هر دو اختلال هم‌زمان وجود دارد:

• اکسیژن کم
  
  

• CO₂ بالا
  
  

• بیمار در آستانه فروپاشی فیزیولوژیک
  
  

این گروه بیشترین نیاز را به ونتیلاسیون تهاجمی و پایش دقیق پرستاری دارند.

چه زمانی نارسایی تنفسی به ونتیلاتور ختم می‌شود؟

همه نارسایی‌های تنفسی فوراً نیازمند ونتیلاتور نیستند. ونتیلاتور زمانی مطرح می‌شود که:

• درمان‌های حمایتی ساده (اکسیژن، NIV) ناکافی باشند
  
  

• کار تنفسی بیش از ظرفیت بیمار شود
  
  

• خستگی تنفسی در حال پیشرفت باشد
  
  

• سطح هوشیاری کاهش یابد
  
  

• اسیدوز در حال تشدید باشد
  
  

⚠️ تأخیر در این مرحله، یکی از خطاهای شایع و پرخطر ICU است.

نگاه پرستاری: عدد کافی نیست

پرستار ICU باید بداند:

• SpO₂ «نرمال» می‌تواند همراه با هیپرکاپنی شدید باشد
  
  

• RR طبیعی می‌تواند نتیجه‌ی خستگی و فروپاشی قریب‌الوقوع باشد
  
  

• بیمار ساکت و بی‌حرکت الزاماً بیمار پایدار نیست
  
  

🔎 علائم هشدار بالینی:

• تغییر سطح هوشیاری
  
  

• استفاده از عضلات فرعی
  
  

• دیافورز
  
  

• تنفس پارادوکسیکال
  
  

• ناتوانی در صحبت یا سرفه مؤثر
  
  

ونتیلاتور: درمان نارسایی نیست، پل عبور است

ونتیلاتور:

• علت نارسایی تنفسی را درمان نمی‌کند
  
  

• اما زمان می‌خرد تا درمان علت زمینه‌ای انجام شود
  
  

• و از آسیب ثانویه ناشی از هیپوکسی و اسیدوز جلوگیری می‌کند
  
  

📌 استفاده نابجا یا دیرهنگام از ونتیلاتور، هر دو می‌توانند به بیمار آسیب بزنند.

جمع‌بندی بالینی

نارسایی تنفسی زمانی به ونتیلاتور مرتبط می‌شود که:

• جبران فیزیولوژیک بیمار در حال شکست باشد
  
  

• ادامه تهویه طبیعی برای بیمار خطرناک شود
  
  

• یا ایمنی راه هوایی تهدید گردد
  
  

در ICU، تشخیص به‌موقع نارسایی تنفسی و انتخاب زمان درست ونتیلاسیون، بیش از خود دستگاه اهمیت دارد؛ و این تشخیص بدون پایش دقیق و قضاوت بالینی پرستار امکان‌پذیر نیست.

تهویه مکانیکی یک مداخله نجات‌بخش اما تهاجمی است و باید با دقت، در زمان مناسب و بر اساس اندیکاسیون‌های روشن بالینی آغاز شود. در ICU، تصمیم برای شروع تهویه مکانیکی نه نشانه‌ی شکست درمان است و نه صرفاً یک انتخاب تکنیکی؛ بلکه پاسخی منطقی به ناتوانی بدن در حفظ تبادل گاز ایمن یا محافظت از راه هوایی است. پرستار ICU نقش کلیدی در شناسایی این اندیکاسیون‌ها و جلوگیری از تأخیر خطرناک دارد.

اصل بنیادین

تهویه مکانیکی زمانی اندیکه می‌شود که:

• تهویه طبیعی ناکافی، ناپایدار یا پرهزینه شده باشد
  
  

• ادامه‌ی تنفس خودبه‌خودی بیمار را در معرض آسیب ثانویه یا فروپاشی فیزیولوژیک قرار دهد
  
  

• یا ایمنی راه هوایی تضمین‌پذیر نباشد
  
  

📌 هیچ اندیکاسیونی به‌تنهایی و به‌صورت مطلق تصمیم‌ساز نیست؛ مجموعه‌ی شواهد بالینی اهمیت دارد.

اندیکاسیون‌های اصلی تهویه مکانیکی

1️⃣ نارسایی شدید اکسیژناسیون

وقتی علی‌رغم اکسیژن‌تراپی مناسب:

• SpO₂ به‌طور پایدار پایین است
  
  

• PaO₂ به محدوده خطرناک می‌رسد
  
  

• علائم دیسترس تنفسی وجود دارد
  
  

شایع در:

• ARDS
  
  

• پنومونی شدید
  
  

• ادم ریه
  
  

• شانت ریوی گسترده
  
  

📌 نکته پرستاری:
افزایش RR یا تلاش شدید برای نفس کشیدن نشانه جبران است، نه بهبود.

2️⃣ نارسایی تهویه و احتباس CO₂

در این وضعیت:

• PaCO₂ افزایش می‌یابد
  
  

• pH کاهش می‌یابد (اسیدوز تنفسی)
  
  

• سطح هوشیاری ممکن است افت کند
  
  

علل شایع:

• COPD پیشرفته
  
  

• خستگی عضلات تنفسی
  
  

• اختلالات نوروموسکولار
  
  

• دپرسیون مرکز تنفس
  
  

📌 نکته مهم:
SpO₂ ممکن است طبیعی باشد؛ این وضعیت اغلب دیر تشخیص داده می‌شود.

3️⃣ خستگی تنفسی پیشرونده

حتی پیش از بروز هیپوکسمی یا اسیدوز شدید، بیمار ممکن است:

• تنفس سریع و سطحی داشته باشد
  
  

• از عضلات فرعی استفاده کند
  
  

• دچار دیافورز و اضطراب شود
  
  

• به‌تدریج آرام و کم‌واکنش شود
  
  

⚠️ این مرحله، پنجره طلایی مداخله است.

4️⃣ ناتوانی در محافظت از راه هوایی

تهویه مکانیکی برای حفظ ایمنی راه هوایی اندیکه می‌شود اگر:

• سطح هوشیاری کاهش یافته باشد
  
  

• رفلکس سرفه و بلع ناکارآمد باشد
  
  

• خطر آسپیراسیون بالا باشد
  
  

مانند:

• کاهش GCS
  
  

• مسمومیت‌ها
  
  

• شوک
  
  

• آسیب مغزی
  
  

• مصرف داروهای سداتیو
  
  

📌 در این شرایط، حتی با گاز خون مناسب، ونتیلاتور ضروری است.

5️⃣ اختلال کنترل مرکزی تنفس

در برخی بیماران، مشکل از ریه نیست، بلکه از فرمان تنفس است:

• آسیب ساقه مغز
  
  

• افزایش ICP
  
  

• داروهای مخدر یا سداتیو
  
  

• بیماری‌های نورولوژیک
  
  

📌 تهویه مکانیکی در این موارد نقش جایگزین موقت کنترل تنفس را دارد.

6️⃣ ناپایداری همودینامیک همراه با دیسترس تنفسی

در شوک یا ناپایداری شدید:

• افزایش کار تنفسی مصرف اکسیژن را بالا می‌برد
  
  

• بار قلب افزایش می‌یابد
  
  

• وضعیت بیمار سریع‌تر بدتر می‌شود
  
  

📌 تهویه مکانیکی می‌تواند با کاهش کار تنفسی به پایداری فیزیولوژیک کمک کند، هرچند نیازمند پایش دقیق همودینامیک است.

خطاهای شایع بالینی

⚠️ انتظار برای افت شدید SpO₂
⚠️ تصمیم‌گیری صرفاً بر اساس یک عدد ABG
⚠️ نادیده‌گرفتن خستگی تنفسی
⚠️ تأخیر در اینتوباسیون تا مرحله اورژانسی

این خطاها مستقیماً با افزایش مرگ‌ومیر و عوارض همراه‌اند.

جمع‌بندی کاربردی

اندیکاسیون‌های تهویه مکانیکی شامل:

• نارسایی اکسیژناسیون
  
  

• نارسایی تهویه
  
  

• خستگی تنفسی
  
  

• ناتوانی در محافظت از راه هوایی
  
  

• اختلال کنترل تنفس
  
  

• ناپایداری شدید فیزیولوژیک
  
  

در ICU، زمان شروع تهویه مکانیکی به اندازه‌ی خود تهویه اهمیت دارد.
پرستار ICU با پایش مداوم، تفسیر دقیق علائم و انتقال به‌موقع هشدارها، نقشی حیاتی در ایمنی بیمار ایفا می‌کند.

زمان شروع تهویه مکانیکی یکی از حساس‌ترین تصمیم‌های بالینی در ICU است. این تصمیم نه باید آن‌قدر دیر گرفته شود که بیمار با فروپاشی فیزیولوژیک به ونتیلاتور برسد، و نه آن‌قدر زود که بیمار بی‌دلیل در معرض عوارض تهویه تهاجمی قرار گیرد. تشخیص این نقطه‌ی تعادل، بدون پایش دقیق پرستاری عملاً ممکن نیست.

اصل کلیدی: «زمان» مهم‌تر از «عدد» است

هیچ عدد واحدی وجود ندارد که به‌تنهایی زمان شروع تهویه مکانیکی را تعیین کند. آنچه اهمیت دارد:

• سیر زمانی علائم
  
  

• ظرفیت جبرانی بیمار
  
  

• هزینه فیزیولوژیک تنفس خودبه‌خودی
  
  

📌 پرستار ICU باید بپرسد:
«آیا بیمار می‌تواند نفس بکشد یا فقط در حال تلاش برای نفس کشیدن است؟»

نشانه‌هایی که می‌گویند زمان مداخله نزدیک است

1️⃣ خستگی تنفسی در حال پیشرفت

• RR بالا که کاهش نمی‌یابد
  
  

• تنفس سطحی و نامنظم
  
  

• استفاده پایدار از عضلات فرعی
  
  

• دیافورز و اضطراب، سپس کاهش واکنش
  
  

⚠️ کاهش ناگهانی RR در این مرحله نشانه بهبود نیست؛ اغلب نشانه‌ی شکست جبران است.

2️⃣ بدتر شدن تدریجی گازهای خون

• افزایش PaCO₂ با روند صعودی
  
  

• افت pH (اسیدوز در حال تشدید)
  
  

• نیاز رو‌به‌افزایش به FiO₂ برای حفظ SpO₂
  
  

📌 یک ABG «بد» کمتر نگران‌کننده است از ABGای که در حال بدتر شدن است.

3️⃣ ناپایداری سطح هوشیاری

• گیجی
  
  

• خواب‌آلودگی غیرمعمول
  
  

• بی‌قراری یا کاهش پاسخ‌دهی
  
  

🔎 این تغییرات اغلب زودتر از افت شدید SpO₂ ظاهر می‌شوند.

4️⃣ ناکارآمد شدن حمایت‌های غیرتهاجمی

وقتی با وجود:

• اکسیژن‌تراپی مناسب
  
  

• یا NIV با تنظیم صحیح
  
  

بیمار:

• همچنان دیسترس دارد
  
  

• خسته‌تر می‌شود
  
  

• یا گازهای خون بدتر می‌شوند
  
  

📌 ادامه‌ی بی‌ثمر NIV فقط شروع تهویه مکانیکی را خطرناک‌تر می‌کند.

5️⃣ تهدید ایمنی راه هوایی

هر زمان که بیمار:

• نتواند ترشحات را کنترل کند
  
  

• رفلکس سرفه مؤثر نداشته باشد
  
  

• سطح هوشیاری در حال افت باشد
  
  

⛔ حتی با اعداد نسبتاً مناسب، تأخیر جایز نیست.

چه زمانی «خیلی دیر» شده است؟

شروع تهویه مکانیکی در شرایط زیر اغلب با پیامدهای بدتری همراه است:

• اینتوباسیون اورژانسی
  
  

• اسیدوز شدید
  
  

• هیپوکسی طولانی‌مدت
  
  

• ایست تنفسی یا قلبی قریب‌الوقوع
  
  

📌 این‌ها نشانه‌ی «از دست رفتن فرصت مداخله» هستند، نه زمان مناسب تصمیم.

نقش پرستار ICU در تشخیص زمان درست

پرستار:

• اولین فردی است که تغییر الگوی تنفس را می‌بیند
  
  

• سیر خستگی بیمار را طی ساعت‌ها مشاهده می‌کند
  
  

• متوجه ناهماهنگی عدد مانیتور و وضعیت واقعی بیمار می‌شود
  
  

📣 گزارش به‌موقع و دقیق این تغییرات، گاهی جان بیمار را نجات می‌دهد.

جمع‌بندی بالینی

زمان مناسب شروع تهویه مکانیکی:

• قبل از فروپاشی کامل تنفسی
  
  

• پس از شکست جبران فیزیولوژیک
  
  

• و در نقطه‌ای است که ادامه تنفس خودبه‌خودی برای بیمار خطرناک‌تر از تهویه مکانیکی می‌شود
  
  

در ICU، تصمیم درست نه «زود» است و نه «دیر»؛
بلکه به‌موقع است، و این به‌موقع بودن بدون قضاوت بالینی پرستار معنا ندارد.

تهویه مکانیکی یک ابزار حمایتی پیشرفته است که با هدف حفظ حیات، پیشگیری از آسیب ثانویه و ایجاد فرصت برای درمان علت زمینه‌ای به‌کار می‌رود. در ICU، هدف از ونتیلاسیون صرفاً «طبیعی‌کردن عددها» نیست، بلکه حمایت هوشمندانه از فیزیولوژی بیمار با حداقل آسیب ممکن است. درک این اهداف، جهت تصمیم‌سازی بالینی پرستار را مشخص می‌کند.

هدف 1️⃣ حفظ اکسیژناسیون ایمن و پایدار

نخستین هدف، رساندن اکسیژن کافی به بافت‌هاست؛ اما نه به هر قیمتی.

• افزایش اکسیژن آلوئولی و بهبود تطابق تهویه–پرفیوژن
  
  

• پیشگیری از هیپوکسی بافتی و آسیب ارگان‌ها
  
  

• استفاده منطقی از FiO₂ و PEEP برای کاهش شانت و آتلکتازی
  
  

📌 نکته بالینی:
SpO₂ «خوب» اگر با FiO₂ بسیار بالا یا تلاش شدید تنفسی به‌دست آمده باشد، هدف واقعی تهویه محسوب نمی‌شود.

هدف 2️⃣ تضمین تهویه مؤثر و دفع CO₂

در بسیاری از بیماران ICU، مشکل اصلی احتباس CO₂ و اسیدوز است.

• حفظ تهویه دقیقه‌ای کافی
  
  

• کاهش PaCO₂ در محدوده قابل‌قبول بالینی
  
  

• اصلاح اسیدوز تنفسی تهدیدکننده
  
  

⚠️ نکته مهم:
نرمال‌کردن کامل PaCO₂ همیشه هدف نیست؛ تحمل هیپرکاپنی کنترل‌شده در برخی شرایط (مثل ARDS) بخشی از راهبرد محافظتی است و باید آگاهانه انجام شود.

هدف 3️⃣ کاهش کار تنفسی و پیشگیری از خستگی

تنفس خودبه‌خودی در شرایط نارسایی می‌تواند برای بیمار بسیار پرهزینه باشد.

• کاهش مصرف اکسیژن عضلات تنفسی
  
  

• پیشگیری از خستگی و فروپاشی تنفسی
  
  

• کاهش بار فیزیولوژیک بر قلب و سیستم گردش خون
  
  

📌 نگاه پرستاری:
بیماری که «سخت نفس می‌کشد» حتی با عددهای قابل‌قبول، بیمار پرخطر است.

هدف 4️⃣ محافظت از راه هوایی و پیشگیری از آسپیراسیون

در برخی بیماران، تهویه مکانیکی بیش از آنکه برای تبادل گاز باشد، برای ایمنی راه هوایی است.

• جلوگیری از آسپیراسیون ترشحات یا محتویات معده
  
  

• حفظ راه هوایی در کاهش سطح هوشیاری
  
  

• امکان ساکشن مؤثر و کنترل ترشحات
  
  

📌 این هدف مستقل از وضعیت ABG می‌تواند اندیکاسیون تهویه باشد.

هدف 5️⃣ ایجاد فرصت برای درمان علت زمینه‌ای

ونتیلاتور:

• پنومونی را درمان نمی‌کند
  
  

• ARDS را برطرف نمی‌کند
  
  

• سپسیس را کنترل نمی‌کند
  
  

اما:

• زمان می‌خرد
  
  

• از هیپوکسی و اسیدوز جلوگیری می‌کند
  
  

• اجازه می‌دهد درمان اصلی اثر کند
  
  

🕒 تهویه مکانیکی یک پل حمایتی است، نه مقصد درمان.

هدف 6️⃣ پیشگیری از آسیب‌های ثانویه

تهویه مکانیکی صحیح باید:

• از آسیب ناشی از هیپوکسی طولانی جلوگیری کند
  
  

• از آسیب ناشی از تلاش بیش‌ازحد بیمار (Patient Self-Inflicted Lung Injury) بکاهد
  
  

• هم‌زمان خطرات خود ونتیلاتور (Barotrauma، Volutrauma) را به حداقل برساند
  
  

⚠️ این تعادل ظریف بدون پایش دقیق پرستاری ممکن نیست.

خطاهای رایج در برداشت از اهداف تهویه

⚠️ تمرکز صرف بر «نرمال شدن عددها»
⚠️ نادیده گرفتن هزینه فیزیولوژیک تنفس
⚠️ استفاده بیش‌ازحد از FiO₂ به‌جای اصلاح مکانیک ریه
⚠️ فراموش‌کردن اینکه هر روز تهویه تهاجمی، ریسک عوارض را بالا می‌برد

جمع‌بندی کاربردی

اهداف اصلی تهویه مکانیکی عبارت‌اند از:

• اکسیژناسیون ایمن
  
  

• تهویه مؤثر
  
  

• کاهش کار تنفسی
  
  

• محافظت از راه هوایی
  
  

• خریدن زمان برای درمان علت
  
  

• پیشگیری از آسیب ثانویه
  
  

در ICU، موفقیت تهویه مکانیکی زمانی است که بیمار ایمن‌تر شود، نه صرفاً مانیتور زیباتر.
تحقق این اهداف بدون نگاه پرستاری دقیق، پویا و مبتنی بر بالین امکان‌پذیر نیست.

حمایت از اکسیژناسیون یکی از محوری‌ترین اهداف مراقبت تنفسی در ICU است، اما باید با درک دقیق فیزیولوژی، محدودیت‌ها و عوارض بالقوه انجام شود. اکسیژناسیون صرفاً به معنای «بالا بردن SpO₂» نیست؛ بلکه تضمین رسیدن اکسیژن کافی به بافت‌ها با کمترین آسیب ممکن است. این تمایز، نگاه حرفه‌ای پرستاری را از یک مداخله مکانیکی ساده جدا می‌کند.

اکسیژناسیون یعنی چه و چه زمانی دچار اختلال می‌شود؟

اکسیژناسیون نتیجه‌ی نهایی زنجیره‌ای از مراحل است:

• ورود هوا به آلوئول
  
  

• انتشار اکسیژن از غشای آلوئولو–کاپیلری
  
  

• اتصال به هموگلوبین
  
  

• انتقال مؤثر به بافت‌ها
  
  

اختلال در هر یک از این مراحل (مانند شانت، V/Q mismatch، آتلکتازی، ادم آلوئولی یا کاهش پرفیوژن) می‌تواند باعث هیپوکسمی شود، حتی اگر تهویه ظاهراً مناسب باشد.

📌 بنابراین، اکسیژناسیون یک پدیده‌ی صرفاً ریوی نیست؛ به وضعیت قلبی–عروقی و هموگلوبین نیز وابسته است.

نقش تهویه مکانیکی در حمایت از اکسیژناسیون

تهویه مکانیکی با چند مکانیسم اصلی از اکسیژناسیون حمایت می‌کند:

• افزایش اکسیژن آلوئولی از طریق تنظیم FiO₂
  
  

• باز نگه‌داشتن آلوئول‌ها با PEEP و پیشگیری از آتلکتازی
  
  

• بهبود تطابق تهویه–پرفیوژن
  
  

• کاهش شانت عملکردی
  
  

📌 نکته مهم:
افزایش FiO₂ ساده‌ترین راه است، اما همیشه بهترین یا ایمن‌ترین راه نیست.

خطر تمرکز افراطی بر FiO₂

یکی از خطاهای شایع در ICU، تلاش برای اصلاح هیپوکسمی فقط با بالا بردن FiO₂ است.

⚠️ پیامدهای بالقوه FiO₂ بالا:

• سمیت اکسیژن (به‌ویژه در استفاده طولانی)
  
  

• افزایش آسیب اکسیداتیو
  
  

• بدتر شدن آتلکتازی جذبی
  
  

• پنهان‌شدن مشکلات مکانیکی ریه
  
  

📌 از نگاه پرستاری، SpO₂ خوب با FiO₂ بالا نشانه‌ی ریه شکننده است، نه بیمار پایدار.

PEEP؛ ابزار کلیدی اما دو لبه

PEEP با جلوگیری از کلاپس آلوئول‌ها:

• سطح تبادل گاز را افزایش می‌دهد
  
  

• شانت را کاهش می‌دهد
  
  

• اکسیژناسیون را بهبود می‌بخشد
  
  

اما:

• می‌تواند بازگشت وریدی را کاهش دهد
  
  

• فشار داخل قفسه سینه را بالا ببرد
  
  

• باعث افت فشار خون شود
  
  

📌 پایش هم‌زمان اکسیژناسیون و همودینامیک، مسئولیت حیاتی پرستار ICU است.

عدد مانیتور در برابر اکسیژناسیون واقعی

• SpO₂ شاخص مفید ولی محدود است
  
  

• هیپوکسی بافتی ممکن است با SpO₂ نرمال وجود داشته باشد (مثلاً در شوک یا آنمی)
  
  

• ABG تصویر دقیق‌تری می‌دهد، اما لحظه‌ای است و روند را نشان نمی‌دهد
  
  

🔎 پرستار باید عدد، روند و بالین را با هم تفسیر کند.

حمایت از اکسیژناسیون فقط کار دستگاه نیست

پرستار ICU نقش فعالی در بهبود اکسیژناسیون دارد:

• پوزیشن‌دهی مناسب بیمار (مثلاً بالا بردن سر تخت، تغییر وضعیت)
  
  

• پیشگیری از آتلکتازی
  
  

• پایش پاسخ بیمار به تنظیمات ونتیلاتور
  
  

• تشخیص زودهنگام بدتر شدن اکسیژناسیون پیش از افت شدید SpO₂
  
  

🫁 اکسیژناسیون خوب اغلب نتیجه‌ی مجموعه‌ای از مداخلات کوچک ولی دقیق است.

جمع‌بندی بالینی

حمایت از اکسیژناسیون یعنی:

• رساندن اکسیژن کافی به بافت‌ها
  
  

• با کمترین FiO₂ مؤثر
  
  

• همراه با حفظ پایداری همودینامیک
  
  

• و بدون ایجاد آسیب ثانویه ریوی
  
  

در ICU، هدف نهایی این نیست که مانیتور «عدد قشنگ» نشان دهد؛
هدف این است که بافت‌ها اکسیژن بگیرند و ریه آسیب نبیند.
این تعادل، بدون قضاوت بالینی و پایش دقیق پرستاری قابل دستیابی نیست.

حمایت از تهویه یکی از ارکان اساسی مراقبت تنفسی در ICU است و تمرکز آن بر دفع مؤثر دی‌اکسیدکربن و حفظ تعادل اسید–باز می‌باشد. برخلاف اکسیژناسیون که اغلب سریع‌تر جلب توجه می‌کند، اختلال در تهویه ممکن است خاموش‌تر، تدریجی‌تر و دیرتر تشخیص داده شود؛ در حالی که پیامدهای آن می‌تواند به همان اندازه خطرناک باشد. در این حوزه، نقش پرستار ICU در پایش روندها و تفسیر بالینی داده‌ها حیاتی است.

تهویه یعنی چه؟

تهویه به معنای حرکت مؤثر هوا به داخل و خارج آلوئول‌ها است به‌گونه‌ای که CO₂ تولیدشده توسط متابولیسم بدن به‌طور کافی دفع شود. تهویه مؤثر به:

• حجم جاری مناسب
  
  

• نرخ تنفس مؤثر
  
  

• الگوی هماهنگ بیمار–دستگاه
  وابسته است.
  
  

📌 افزایش حرکت هوا لزوماً به معنای تهویه مؤثر نیست؛ فضای مرده می‌تواند این تصور را گمراه‌کننده کند.

چرا حمایت از تهویه اهمیت دارد؟

نارسایی تهویه منجر به:

• افزایش PaCO₂
  
  

• اسیدوز تنفسی
  
  

• کاهش سطح هوشیاری
  
  

• افزایش فشار داخل جمجمه
  
  

• تشدید ناپایداری همودینامیک
  
  

می‌شود؛ حتی زمانی که SpO₂ طبیعی به نظر می‌رسد.

⚠️ اتکای صرف به SpO₂ یکی از خطاهای شایع در تشخیص نارسایی تهویه است.

نقش تهویه مکانیکی در حمایت از تهویه

تهویه مکانیکی با:

• تأمین تهویه دقیقه‌ای کافی
  
  

• کاهش کار تنفسی
  
  

• جایگزینی یا حمایت از عضلات تنفسی خسته
  به کنترل PaCO₂ کمک می‌کند.
  
  

📌 هدف، نرمال‌کردن مطلق PaCO₂ نیست؛ بلکه رسیدن به تعادل اسید–باز قابل‌قبول بالینی است.

هیپرکاپنی کنترل‌شده؛ تصمیم آگاهانه، نه خطا

در برخی شرایط (مانند ARDS)، اجازه‌دادن به PaCO₂ بالاتر از نرمال:

• برای کاهش فشار و حجم آسیب‌زا
  
  

• به‌عنوان بخشی از راهبرد محافظتی ریه
  پذیرفته شده است.
  
  

📌 این رویکرد نیازمند:

• پایش دقیق pH
  
  

• ارزیابی همودینامیک
  
  

• هماهنگی تیم درمان
  می‌باشد و نباید به‌صورت ناخودآگاه اتفاق بیفتد.
  
  

تطابق بیمار–ونتیلاتور؛ عامل پنهان شکست تهویه

حتی با تنظیمات به‌ظاهر مناسب، تهویه می‌تواند ناکارآمد باشد اگر:

• بیمار با دستگاه ناهماهنگ باشد
  
  

• تلاش‌های تنفسی به‌درستی حمایت نشوند
  
  

• الگوهای تنفسی نامنظم باشند
  
  

🔎 پرستار ICU اغلب اولین فردی است که نشانه‌های این ناهماهنگی را در بالین تشخیص می‌دهد.

پایش بالینی؛ فراتر از عددها

برای ارزیابی تهویه مؤثر، پرستار باید به:

• روند PaCO₂ و pH
  
  

• تغییرات سطح هوشیاری
  
  

• الگوی تنفس و تلاش بیمار
  
  

• تطابق عدد مانیتور با وضعیت بالینی
  توجه کند.
  
  

📌 ABG یک عکس لحظه‌ای است؛ روندها تصمیم‌ساز هستند.

جمع‌بندی کاربردی

حمایت از تهویه یعنی:

• تضمین دفع مؤثر CO₂
  
  

• حفظ تعادل اسید–باز
  
  

• کاهش کار تنفسی بیمار
  
  

• جلوگیری از فروپاشی تنفسی
  
  

در ICU، تهویه مناسب زمانی محقق می‌شود که:

• عددها قابل‌قبول باشند
  
  

• بیمار هماهنگ، هوشیار و پایدارتر شود
  
  

• و مداخله به ریه آسیب نزند
  
  

این سطح از مراقبت بدون پایش مداوم، قضاوت بالینی و نگاه دقیق پرستاری امکان‌پذیر نیست.

کاهش کار تنفسی یکی از اهداف بنیادین و اغلب نادیده‌گرفته‌شده تهویه مکانیکی است. در ICU، بیمار ممکن است هنوز «نفس بکشد»، اما هزینه فیزیولوژیک این تنفس آن‌قدر بالا باشد که به خستگی، ناپایداری همودینامیک و در نهایت فروپاشی تنفسی منجر شود. تشخیص این نقطه، بیش از هر چیز به مشاهده و قضاوت بالینی پرستار وابسته است.

کار تنفسی یعنی چه؟

کار تنفسی به میزان انرژی مصرف‌شده برای انجام هر چرخه دم و بازدم گفته می‌شود. این کار افزایش می‌یابد وقتی:

• مقاومت راه‌های هوایی بالا می‌رود
  
  

• کامپلاینس ریه یا قفسه سینه کاهش می‌یابد
  
  

• تقاضای متابولیک بدن افزایش دارد
  
  

• الگوی تنفس ناکارآمد می‌شود
  
  

📌 کار تنفسی بالا لزوماً با افزایش RR یا افت SpO₂ همراه نیست و می‌تواند پنهان باقی بماند.

چرا کاهش کار تنفسی حیاتی است؟

افزایش پایدار کار تنفسی منجر به:

• خستگی عضلات تنفسی
  
  

• کاهش عمق تنفس
  
  

• احتباس CO₂
  
  

• افزایش مصرف اکسیژن
  
  

• تشدید بار قلبی و ناپایداری همودینامیک
  
  

⚠️ بیمار اغلب زمانی دچار افت شدید اکسیژناسیون می‌شود که ذخیره جبرانی او قبلاً مصرف شده است.

نقش تهویه مکانیکی در کاهش کار تنفسی

تهویه مکانیکی با:

• حمایت از دم (افزایش فشار یا حجم)
  
  

• جایگزینی بخشی از کار عضلات تنفسی
  
  

• ایجاد الگوی تنفسی مؤثرتر
  به کاهش تلاش بیمار کمک می‌کند.
  
  

📌 هدف، حذف کامل تلاش تنفسی نیست (مگر در شرایط خاص)، بلکه کاهش بار غیرقابل‌تحمل است.

خطر تلاش بیش‌ازحد بیمار (P-SILI)

تنفس شدید و کنترل‌نشده بیمار می‌تواند:

• فشارهای منفی شدید داخل قفسه سینه ایجاد کند
  
  

• منجر به آسیب خودالقاشده ریه شود (Patient Self-Inflicted Lung Injury)
  
  

📌 حمایت به‌موقع از تنفس می‌تواند از این آسیب جلوگیری کند.

نشانه‌های بالینی افزایش کار تنفسی

پرستار ICU باید به این علائم حساس باشد:

• استفاده از عضلات فرعی
  
  

• تنفس پارادوکسیکال
  
  

• دیافورز
  
  

• ناتوانی در صحبت کامل
  
  

• اضطراب یا بی‌قراری بدون علت واضح
  
  

• کاهش تدریجی سطح هوشیاری
  
  

⚠️ آرام‌شدن ناگهانی بیمار همیشه نشانه بهبود نیست.

تعادل ظریف در کاهش کار تنفسی

کاهش بیش‌ازحد تلاش بیمار می‌تواند:

• منجر به آتروفی عضلات تنفسی
  
  

• طولانی‌شدن وابستگی به ونتیلاتور
  
  

• دشواری در وینینگ
  
  

📌 تنظیم حمایت تنفسی باید پویا و قابل بازبینی روزانه باشد.

نقش پرستار ICU در این هدف

پرستار:

• اولین فردی است که خستگی تنفسی را می‌بیند
  
  

• پاسخ بیمار به تنظیمات ونتیلاتور را ارزیابی می‌کند
  
  

• ناهماهنگی بیمار–دستگاه را تشخیص می‌دهد
  
  

• اطلاعات بالینی حیاتی را به تیم درمان منتقل می‌کند
  
  

🩺 این مشاهدات اغلب پیش از تغییرات واضح در ABG یا مانیتور رخ می‌دهند.

جمع‌بندی کاربردی

کاهش کار تنفسی یعنی:

• پیشگیری از خستگی و فروپاشی تنفسی
  
  

• کاهش مصرف اکسیژن و بار قلبی
  
  

• حمایت از بیمار بدون ایجاد وابستگی
  
  

در ICU، بیماری که کمتر تقلا می‌کند، الزاماً بیمار بهتری نیست؛
اما بیماری که با هزینه‌ای معقول نفس می‌کشد، شانس بهتری برای بهبود دارد.
رسیدن به این تعادل، بدون قضاوت دقیق و پایش مداوم پرستاری ممکن نیست.

تهویه مکانیکی یک مداخله نجات‌بخش است، اما بی‌عارضه نیست. بسیاری از عوارض نه به‌دلیل «وجود دستگاه»، بلکه به‌علت نحوه استفاده، مدت‌زمان، و پایش ناکافی رخ می‌دهند. شناخت این عوارض برای پرستار ICU حیاتی است، زیرا پیشگیری و تشخیص زودهنگام آن‌ها مستقیماً به مراقبت پرستاری وابسته است.

1️⃣ آسیب‌های ریوی مرتبط با ونتیلاتور (VALI)

تهویه مکانیکی می‌تواند به ریه آسیب بزند اگر فشارها و حجم‌ها به‌درستی مدیریت نشوند.

• Barotrauma: فشار بیش‌ازحد → پنوموتوراکس، پنومومدیاستن
  
  

• Volutrauma: حجم جاری بالا → کشیدگی بیش‌ازحد آلوئول‌ها
  
  

• Atelectrauma: باز و بسته‌شدن مکرر آلوئول‌ها
  
  

• Biotrauma: تحریک پاسخ التهابی سیستمیک
  
  

📌 نکته پرستاری:
بدتر شدن ناگهانی اکسیژناسیون، افت فشار خون یا افزایش فشار راه هوایی می‌تواند اولین علامت آسیب ریوی باشد.

2️⃣ پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP)

یکی از شایع‌ترین و مرگ‌بارترین عوارض تهویه طولانی‌مدت.

عوامل مؤثر:

• لوله تراشه و اختلال در دفاع طبیعی راه هوایی
  
  

• آسپیراسیون ترشحات
  
  

• بهداشت ناکافی دهان
  
  

• وضعیت نامناسب سر تخت
  
  

📌 نقش پرستار:
VAP بیش از هر عارضه‌ی دیگر، قابل پیشگیری با مراقبت پرستاری دقیق است.

3️⃣ عوارض همودینامیک

افزایش فشار داخل قفسه سینه می‌تواند:

• بازگشت وریدی را کاهش دهد
  
  

• برون‌ده قلبی را کم کند
  
  

• منجر به افت فشار خون شود
  
  

⚠️ به‌ویژه پس از افزایش PEEP یا تغییر ناگهانی تنظیمات باید به فشار خون و پرفیوژن توجه ویژه داشت.

4️⃣ ضعف عضلات تنفسی و وابستگی به ونتیلاتور

حمایت بیش‌ازحد می‌تواند منجر به:

• آتروفی دیافراگم
  
  

• دشواری در وینینگ
  
  

• طولانی‌شدن بستری ICU
  
  

📌 پرستار نقش کلیدی در حفظ تعادل بین «حمایت کافی» و «جلوگیری از وابستگی» دارد.

5️⃣ عوارض مرتبط با سداسیون

برای تحمل ونتیلاتور، اغلب از داروهای سداتیو استفاده می‌شود که می‌توانند باعث:

• دلیریوم
  
  

• طولانی‌شدن ونتیلاسیون
  
  

• سرکوب تنفس خودبه‌خودی
  
  

• افت فشار خون
  
  

📌 دلیریوم اغلب اول در بالین دیده می‌شود، نه در مانیتور.

6️⃣ عوارض راه هوایی

• آسیب به تارهای صوتی
  
  

• تنگی تراشه
  
  

• خونریزی یا زخم مخاطی
  
  

• نشت کاف یا فشار بیش‌ازحد کاف
  
  

🔎 پایش فشار کاف و وضعیت لوله، مسئولیت مستقیم پرستار است.

7️⃣ عوارض روانی و شناختی

بیماران ونتیله ممکن است دچار:

• اضطراب شدید
  
  

• ترس
  
  

• دلیریوم
  
  

• اختلال شناختی پس از ICU
  
  

📌 این عوارض واقعی‌اند و بر پیامدهای طولانی‌مدت بیمار اثر می‌گذارند، حتی پس از ترخیص.

خطاهای رایج که عوارض را تشدید می‌کنند

⚠️ تمرکز صرف بر عددهای مانیتور
⚠️ تأخیر در وینینگ بدون دلیل بالینی
⚠️ بی‌توجهی به راحتی و آگاهی بیمار
⚠️ ناهماهنگی بیمار–ونتیلاتور
⚠️ عدم بازبینی روزانه ضرورت ادامه تهویه

جمع‌بندی بالینی

تهویه مکانیکی:

• نجات‌بخش است
  
  

• اما بالقوه آسیب‌زا
  
  

• و نیازمند مراقبت دقیق، پویا و آگاهانه است
  
  

بسیاری از عوارض تهویه مکانیکی قابل پیشگیری یا قابل کاهش‌اند؛
و کلید این پیشگیری، پایش مداوم، قضاوت بالینی و نقش فعال پرستار ICU است.

در ICU، هدف این نیست که فقط بیمار زنده بماند؛
هدف این است که با کمترین آسیب ممکن از این مرحله عبور کند.

در تهویه مکانیکی، ریه یک بافت زنده و آسیب‌پذیر است، نه یک بالن ساده. اگر فشارها و حجم‌ها بدون توجه به فیزیولوژی ریه تنظیم شوند، خودِ تهویه می‌تواند به عامل آسیب تبدیل شود. در ICU، شناخت آسیب‌های مرتبط با فشار و حجم برای پرستار حیاتی است، چون اولین نشانه‌ها اغلب بالینی‌اند، نه عددی.

چرا فشار و حجم می‌توانند به ریه آسیب بزنند؟

ریه بیمار ICU معمولاً:

• ناهمگون است (بخش‌هایی باز، بخش‌هایی کلاپس)
  
  

• کامپلاینس یکنواخت ندارد
  
  

• مستعد التهاب و آسیب ثانویه است
  
  

در این شرایط، اعمال فشار یا حجم زیاد:

• به آلوئول‌های سالم بیش‌ازحد کشش وارد می‌کند
  
  

• آلوئول‌های آسیب‌دیده را بیشتر تخریب می‌کند
  
  

• پاسخ التهابی موضعی و سیستمیک را تشدید می‌کند
  
  

📌 نکته کلیدی:
ریه‌ای که بد اکسیژن می‌گیرد، الزاماً ریه‌ای نیست که به فشار یا حجم بالاتر نیاز دارد.

1️⃣ آسیب ناشی از فشار بالا (Barotrauma)

Barotrauma زمانی رخ می‌دهد که فشارهای راه هوایی از تحمل ساختار ریه فراتر رود.

پیامدهای شایع:

• پنوموتوراکس
  
  

• پنومومدیاستن
  
  

• آمفیزم زیرجلدی
  
  

• کاهش ناگهانی اکسیژناسیون و افت فشار خون
  
  

📌 نگاه پرستاری:
افزایش ناگهانی فشارهای دمی، بدتر شدن SpO₂ یا ناپایداری همودینامیک می‌تواند اولین علامت باروتروما باشد، حتی پیش از تأیید تصویربرداری.

2️⃣ آسیب ناشی از حجم بالا (Volutrauma)

Volutrauma نتیجه‌ی کشیدگی بیش‌ازحد آلوئول‌ها در اثر حجم جاری نامناسب است، حتی اگر فشارها ظاهراً بالا نباشند.

ویژگی مهم:

• ممکن است بدون افزایش واضح Ppeak رخ دهد
  
  

• بیشتر به کامپلاینس پایین ریه مربوط است
  
  

• در ARDS شایع‌تر است
  
  

📌 نکته مهم:
حجم جاری «نرمال» برای ریه سالم، می‌تواند برای ریه بیمار ICU آسیب‌زا باشد.

3️⃣ نقش ناهمگونی ریه در تشدید آسیب

در بسیاری از بیماران:

• بخشی از ریه کلاپس است
  
  

• بخشی سالم یا نیمه‌سالم باقی مانده
  
  

حجم یا فشار اعمال‌شده:

• عمدتاً وارد بخش‌های سالم می‌شود
  
  

• آن‌ها را بیش‌ازحد متسع می‌کند
  
  

• و آسیب را تشدید می‌نماید
  
  

🫁 این پدیده توضیح می‌دهد چرا اکسیژناسیون بد الزاماً توجیه فشار یا حجم بیشتر نیست.

4️⃣ نشانه‌های بالینی هشداردهنده

پرستار ICU باید به این علائم حساس باشد:

• افزایش تدریجی فشارهای راه هوایی
  
  

• کاهش کامپلاینس
  
  

• افت ناگهانی اکسیژناسیون بدون علت واضح
  
  

• تغییر صداهای تنفسی
  
  

• دیسترس ناگهانی بیمار
  
  

⚠️ این تغییرات اغلب قبل از تشخیص قطعی رخ می‌دهند.

5️⃣ تعادل حیاتی: حمایت در برابر آسیب

هدف تهویه مکانیکی:

• باز کردن آلوئول‌ها
  
  

• بدون کشیدن بیش‌ازحد آن‌ها
  
  

• و با کمترین فشار مؤثر
  
  

📌 این تعادل:

• ثابت نیست
  
  

• روزبه‌روز تغییر می‌کند
  
  

• و نیازمند بازبینی مداوم است
  
  

پرستار نقش کلیدی در تشخیص زمانی دارد که تنظیمات دیروز، امروز دیگر ایمن نیستند.

خطاهای رایج بالینی

⚠️ افزایش فشار یا حجم فقط برای «بهتر شدن SpO₂»
⚠️ نادیده گرفتن کامپلاینس ریه
⚠️ عدم توجه به روند فشارها
⚠️ فرض اینکه «اگر مانیتور خوب است، ریه هم سالم است»

جمع‌بندی کاربردی

آسیب‌های مرتبط با فشار و حجم زمانی رخ می‌دهند که:

• تهویه به‌جای حمایت، به عامل آسیب تبدیل شود
  
  

• تنظیمات بدون توجه به فیزیولوژی ریه انجام شوند
  
  

• تغییرات تدریجی بالینی نادیده گرفته شوند
  
  

در ICU، تهویه ایمن یعنی کمترین فشار و حجم مؤثر برای حفظ حیات.
این ایمنی، نه فقط حاصل تنظیم دستگاه، بلکه نتیجه‌ی پایش دقیق و قضاوت بالینی پرستار است.

عفونت‌های مرتبط با ونتیلاتور، به‌ویژه پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP)، از مهم‌ترین و قابل‌پیشگیری‌ترین عوارض تهویه مکانیکی در ICU هستند. این عفونت‌ها نه‌تنها مدت بستری و هزینه‌ها را افزایش می‌دهند، بلکه با مرگ‌ومیر بالاتر و تأخیر در وینینگ همراه‌اند. نکته کلیدی این است که ریشه‌ی بسیاری از این عفونت‌ها در مراقبت‌های روزمره بالینی نهفته است؛ جایی که نقش پرستار تعیین‌کننده است.

چرا ونتیلاتور خطر عفونت را بالا می‌برد؟

تهویه مکانیکی با ایجاد چند تغییر اساسی، دفاع طبیعی ریه را تضعیف می‌کند:

• عبور از سدهای دفاعی طبیعی راه هوایی (لوله تراشه)
  
  

• اختلال در سرفه و کلیرنس مخاطی
  
  

• تجمع ترشحات بالای کاف و احتمال میکروآسپیراسیون
  
  

• نیاز به سداسیون و کاهش تحرک بیمار
  
  

📌 بنابراین، ونتیلاتور به‌خودیِ خود «عفونت‌زا» نیست؛ شرایطی ایجاد می‌کند که اگر به‌درستی مدیریت نشود، عفونت رخ می‌دهد.

مسیرهای شایع آلودگی

• میکروآسپیراسیون ترشحات آلوده از اطراف کاف
  
  

• کلونیزاسیون دهان و حلق و انتقال به راه‌های هوایی تحتانی
  
  

• مدار تنفسی آلوده یا دست‌کاری‌های غیرضروری
  
  

• دست‌های آلوده کارکنان هنگام مراقبت
  
  

⚠️ بسیاری از این مسیرها با مداخلات ساده اما پایدار قابل قطع هستند.

نشانه‌های بالینی هشداردهنده

پرستار ICU باید به تغییرات زیر حساس باشد:

• افزایش ترشحات یا تغییر رنگ و بو
  
  

• بدتر شدن تدریجی اکسیژناسیون بدون توضیح مکانیکی
  
  

• تب یا هیپوترمی
  
  

• افزایش WBC یا CRP
  
  

• نیاز رو‌به‌افزایش به FiO₂ یا PEEP
  
  

📌 هیچ‌کدام از این‌ها به‌تنهایی تشخیصی نیستند؛ روند و هم‌زمانی علائم اهمیت دارد.

پیشگیری: جایی که پرستار بیشترین اثر را دارد

بیشترین کاهش خطر VAP از طریق باندل‌های مراقبتی مبتنی بر شواهد حاصل می‌شود، از جمله:

• بالا نگه‌داشتن سر تخت (در صورت عدم منع بالینی)
  
  

• مراقبت منظم و صحیح دهان
  
  

• پایش و تنظیم مناسب فشار کاف
  
  

• ساکشن مؤثر و به‌موقع با تکنیک استریل
  
  

• پرهیز از دست‌کاری غیرضروری مدار
  
  

• ارزیابی روزانه آمادگی وینینگ و کاهش سداسیون
  
  

🩺 این اقدامات «کوچک» در عمل بزرگ‌ترین مداخلات ضدعفونی ICU هستند.

خطاهای رایج که خطر عفونت را بالا می‌برند

⚠️ تصور اینکه «عفونت اجتناب‌ناپذیر است»
⚠️ بی‌توجهی به بهداشت دهان به‌عنوان مراقبت ثانویه
⚠️ دست‌کاری مکرر مدار بدون اندیکاسیون
⚠️ طولانی‌کردن غیرضروری تهویه به‌دلیل تأخیر در وینینگ

این خطاها اغلب تجمعی‌اند و اثرشان به‌مرور ظاهر می‌شود.

جمع‌بندی کاربردی

خطر عفونت‌های مرتبط با ونتیلاتور:

• واقعی، شایع و بالقوه مرگ‌بار است
  
  

• اما تا حد زیادی قابل پیشگیری است
  
  

• و پیشگیری آن بیش از هر چیز به مراقبت پرستاری دقیق، مداوم و مبتنی بر شواهد وابسته است
  
  

در ICU، کنترل عفونت فقط وظیفه تیم عفونی نیست؛
هر بار مراقبت صحیح از راه هوایی، یک مداخله ضدعفونی مؤثر است.

مدهای تنفسی، «زبان ارتباطی» بین بیمار و ونتیلاتور هستند. هر مد مشخص می‌کند چه کسی تنفس را شروع می‌کند، دستگاه چگونه حمایت می‌کند، و تنفس چگونه پایان می‌یابد. در ICU، انتخاب مد تنفسی یک تصمیم صرفاً تکنیکی نیست؛ بلکه باید با فیزیولوژی بیمار، مرحله بیماری، سطح هوشیاری و اهداف درمانی هماهنگ باشد. در این مسیر، درک پرستاری از مدها برای پایش ایمن و تشخیص ناهماهنگی‌ها حیاتی است.

مد تنفسی دقیقاً چه چیزی را تعریف می‌کند؟

هر مد تنفسی به‌طور عملی به سه سؤال پاسخ می‌دهد:

1. Trigger: چه چیزی شروع دم را فعال می‌کند؟ (بیمار یا دستگاه)
   
   

2. Control / Support: در طول دم، فشار یا حجم چگونه تأمین می‌شود؟
   
   

3. Cycle: دم چه زمانی پایان می‌یابد و بازدم شروع می‌شود؟
   
   

📌 بدون درک این سه مؤلفه، تشخیص درست رفتار ونتیلاتور ممکن نیست.

چرا مدهای مختلف وجود دارند؟

هیچ مدی برای همه بیماران و همه شرایط مناسب نیست. مدها برای پاسخ به نیازهای متفاوت طراحی شده‌اند، از جمله:

• نارسایی شدید تنفسی با نیاز به کنترل کامل
  
  

• خستگی تنفسی و نیاز به حمایت نسبی
  
  

• فاز بهبودی و آماده‌سازی برای وینینگ
  
  

• حفظ تنفس خودبه‌خودی با حداقل مداخله
  
  

🫁 مد تنفسی باید خدمت‌گزار فیزیولوژی بیمار باشد، نه برعکس.

دسته‌بندی مفهومی مدهای تنفسی

بدون ورود به جزئیات هر مد، می‌توان آن‌ها را به‌صورت مفهومی دسته‌بندی کرد:

1️⃣ مدهای کنترلی (Control Modes)

در این مدها:

• دستگاه کنترل اصلی دم را بر عهده دارد
  
  

• حجم یا فشار از پیش تعیین‌شده اعمال می‌شود
  
  

• نقش بیمار در کنترل تنفس محدود است
  
  

📌 معمولاً در فاز حاد نارسایی تنفسی استفاده می‌شوند.

2️⃣ مدهای کمکی–کنترلی (Assist–Control)

در این مدها:

• بیمار می‌تواند دم را آغاز کند
  
  

• اما هر دم با حمایت کامل دستگاه همراه است
  
  

📌 اگرچه راحت به‌نظر می‌رسند، اما می‌توانند منجر به حمایت بیش‌ازحد شوند اگر به‌درستی پایش نشوند.

3️⃣ مدهای حمایتی (Support Modes)

در این مدها:

• شروع و پایان دم عمدتاً توسط بیمار انجام می‌شود
  
  

• دستگاه فقط فشار حمایتی فراهم می‌کند
  
  

📌 مناسب بیمارانی که هوشیارترند و تنفس خودبه‌خودی دارند.

4️⃣ مدهای ترکیبی یا تطبیقی

این مدها:

• بین کنترل و حمایت تعادل ایجاد می‌کنند
  
  

• تنظیمات خود را تا حدی با وضعیت بیمار تطبیق می‌دهند
  
  

📌 فهم رفتار این مدها نیازمند پایش دقیق و تجربه بالینی است.

نکته کلیدی پرستاری: مد تنفسی «ثابت» نیست

مد تنفسی باید:

• با تغییر وضعیت بیمار بازبینی شود
  
  

• در مسیر بهبود به‌سمت حمایت کمتر حرکت کند
  
  

• همواره از نظر هماهنگی بیمار–ونتیلاتور ارزیابی شود
  
  

⚠️ ماندن طولانی در یک مد نامناسب می‌تواند:

• کار تنفسی را افزایش دهد
  
  

• باعث خستگی یا آسیب ریوی شود
  
  

• فرآیند وینینگ را به تأخیر بیندازد
  
  

خطاهای رایج در برخورد با مدهای تنفسی

⚠️ تصور اینکه «مد را فقط پزشک باید بفهمد»
⚠️ تمرکز بر اسم مد بدون درک رفتار آن
⚠️ نادیده گرفتن علائم ناهماهنگی بیمار–دستگاه
⚠️ فرض اینکه تغییر مد همیشه خطرناک است

پرستار ICU باید رفتار مد را بشناسد، نه فقط نام آن را.

جمع‌بندی کاربردی

مدهای تنفسی ابزارهایی هستند برای:

• کنترل یا حمایت از تنفس
  
  

• تطبیق مداخله با وضعیت بیمار
  
  

• حرکت تدریجی از وابستگی به استقلال تنفسی
  
  

در ICU، انتخاب و پایش مد تنفسی زمانی ایمن و مؤثر است که:

• بر اساس فیزیولوژی بیمار باشد
  
  

• به‌طور پویا بازبینی شود
  
  

• و با مشاهده دقیق بالینی پرستار همراه گردد
  
  

مد تنفسی خوب، مدی است که بیمار را به نفس کشیدن ایمن‌تر نزدیک‌تر کند، نه صرفاً عددهای زیباتر روی مانیتور.

تفاوت بین مدهای کنترلی و حمایتی یکی از مفاهیم پایه‌ای اما بسیار حیاتی در تهویه مکانیکی است. این تفاوت فقط یک طبقه‌بندی فنی نیست، بلکه مستقیماً با ایمنی بیمار، میزان خستگی تنفسی، خطر آسیب ریوی، نیاز به سداسیون و موفقیت یا شکست وینینگ ارتباط دارد. در ICU، پرستاری که این تفاوت را عمیقاً درک نکند، عملاً بخشی از رفتار ونتیلاتور را نخواهد فهمید.

مدهای کنترلی؛ وقتی دستگاه هدایت تنفس را به‌عهده می‌گیرد

در مدهای کنترلی، نقش اصلی در ایجاد تنفس با دستگاه است.
دستگاه مشخص می‌کند:

• چه زمانی دم شروع شود
  
  

• چه مقدار حجم یا فشار وارد ریه شود
  
  

• و دم چه زمانی پایان یابد
  
  

در این شرایط، مشارکت بیمار در کنترل تنفس بسیار محدود یا عملاً حذف می‌شود. هدف اصلی این مدها تضمین تهویه و اکسیژناسیون پایه در شرایطی است که بدن بیمار دیگر قادر به جبران نیست.

مدهای کنترلی معمولاً در فاز حاد بیماری استفاده می‌شوند؛ زمانی که:

• نارسایی تنفسی شدید وجود دارد
  
  

• تنفس خودبه‌خودی ناکافی یا پرخطر است
  
  

• خستگی عضلات تنفسی پیشرفته شده
  
  

• یا نیاز به کنترل دقیق فشار و حجم برای محافظت از ریه وجود دارد (مانند ARDS)
  
  

مزیت اصلی این مدها، کاهش شدید کار تنفسی و کنترل قابل‌پیش‌بینی تهویه است.
اما همین ویژگی، اگر بیش از حد ادامه یابد، می‌تواند به:

• آتروفی عضلات تنفسی
  
  

• وابستگی طولانی به ونتیلاتور
  
  

• افزایش نیاز به سداسیون
  
  

• و دشواری در وینینگ
  منجر شود.
  
  

📌 از نگاه پرستاری، مد کنترلی یک «حمایت نجات‌بخش» است، نه یک وضعیت پایدار بلندمدت.

مدهای حمایتی؛ وقتی بیمار نقش اصلی را بازی می‌کند

در مدهای حمایتی، محور اصلی تنفس خود بیمار است.
بیمار:

• دم را آغاز می‌کند
  
  

• الگوی تنفس را تعیین می‌کند
  
  

• و زمان پایان دم را کنترل می‌نماید
  
  

دستگاه در این مدها فقط حمایت‌کننده است؛ معمولاً با ایجاد فشار کمکی برای کاهش تلاش بیمار.

این مدها زمانی استفاده می‌شوند که:

• بیمار تنفس خودبه‌خودی مؤثر دارد
  
  

• سطح هوشیاری قابل‌قبول است
  
  

• هدف، حفظ فعالیت عضلات تنفسی و حرکت به سمت وینینگ است
  
  

مزیت مهم مدهای حمایتی این است که:

• عضلات تنفسی فعال می‌مانند
  
  

• نیاز به سداسیون کاهش می‌یابد
  
  

• بیمار احساس کنترل بیشتری دارد
  
  

• فرآیند جدا شدن از ونتیلاتور تسهیل می‌شود
  
  

اما این مدها به‌شدت به وضعیت بیمار وابسته‌اند. اگر حمایت ناکافی باشد یا بیمار زودتر از توان واقعی‌اش به این مد منتقل شود، نتیجه می‌تواند:

• افزایش کار تنفسی
  
  

• خستگی پنهان
  
  

• احتباس CO₂
  
  

• و حتی شکست تنفسی مجدد
  باشد.
  
  

📌 مد حمایتی «ملایم‌تر» به نظر می‌رسد، اما در زمان نامناسب می‌تواند خطرناک‌تر از مد کنترلی باشد.

تفاوت واقعی از نگاه بالینی (نه اسمی)

تفاوت اصلی این دو گروه مد، در میزان کنترل دستگاه و مشارکت بیمار است:

• در مدهای کنترلی، دستگاه رهبر تنفس است و بیمار پیرو
  
  

• در مدهای حمایتی، بیمار رهبر تنفس است و دستگاه پشتیبان
  
  

در مد کنترلی:

• کار تنفسی بیمار حداقل است
  
  

• اما خطر ضعف عضلات تنفسی بالاست
  
  

در مد حمایتی:

• کار تنفسی متغیر و وابسته به تنظیمات است
  
  

• اما استقلال تنفسی حفظ می‌شود
  
  

هیچ‌کدام ذاتاً «بهتر» نیستند؛
آنچه مهم است زمان استفاده و پایش مداوم پاسخ بیمار است.

خطاهای شایع بالینی

• ماندن طولانی در مد کنترلی فقط به‌دلیل «راحت‌تر بودن مدیریت»
  
  

• رفتن زودهنگام به مد حمایتی بدون توجه به خستگی بیمار
  
  

• قضاوت بر اساس نام مد، نه رفتار واقعی آن
  
  

• نادیده‌گرفتن علائم ناهماهنگی بیمار–ونتیلاتور
  
  

این خطاها معمولاً تدریجی‌اند، اما پیامدهای آن‌ها ناگهانی و پرخطر است.

جمع‌بندی کاربردی

مدهای کنترلی برای نجات جان در فاز حاد طراحی شده‌اند.
مدهای حمایتی برای بازگرداندن استقلال تنفسی.

در ICU، انتخاب درست مد تنفسی یعنی:

• حمایت کافی بدون ایجاد وابستگی
  
  

• کاهش کار تنفسی بدون خاموش‌کردن کامل بیمار
  
  

• حرکت آگاهانه از کنترل به حمایت
  
  

این تصمیم فقط با پایش مداوم، مشاهده بالینی دقیق و قضاوت پرستاری ایمن خواهد بود.

انتخاب مد تنفسی در ICU یک تصمیم مکانیکی یا مبتنی بر «عادت» نیست؛ بلکه یک قضاوت فیزیولوژیک پویا است که باید در هر مقطع از بیماری بازبینی شود. مد تنفسی قرار نیست فقط عددهای مانیتور را اصلاح کند، بلکه باید با وضعیت واقعی بیمار هم‌راستا باشد و از ریه، عضلات تنفسی و کل بدن محافظت کند. این نگاه مفهومی، تفاوت بین تهویه ایمن و تهویه آسیب‌زا را رقم می‌زند.

اصل بنیادین: مد تنفسی پاسخ به یک سؤال است

پیش از انتخاب هر مد، باید به این سؤال‌ها پاسخ داده شود:

• مشکل اصلی بیمار چیست؟ اکسیژناسیون، تهویه، یا خستگی؟
  
  

• بیمار چقدر توان تنفس خودبه‌خودی دارد؟
  
  

• آیا تنفس فعلی برای بدن بیمار «قابل‌تحمل» است یا پرهزینه؟
  
  

• هدف فعلی درمان چیست؟ نجات حیات، تثبیت، یا آماده‌سازی برای وینینگ؟
  
  

📌 مد تنفسی خوب، مدی است که به مشکل اصلی پاسخ دهد، نه مدی که صرفاً در دسترس است.

انتخاب مد بر اساس «مرحله بیماری»

بیمار ICU ثابت نیست و مد تنفسی نیز نباید ثابت بماند.

در فاز حاد بیماری:

• اولویت با حفظ حیات و جلوگیری از فروپاشی تنفسی است
  
  

• کنترل تهویه و کاهش کار تنفسی اهمیت دارد
  
  

• مدهایی انتخاب می‌شوند که دستگاه نقش پررنگ‌تری دارد
  
  

در فاز تثبیت:

• هدف، کاهش تدریجی حمایت و ارزیابی توان واقعی بیمار است
  
  

• مشارکت بیمار اهمیت پیدا می‌کند
  
  

• مدها باید امکان پایش خستگی و پاسخ بیمار را بدهند
  
  

در فاز بهبودی:

• تمرکز بر حفظ فعالیت عضلات تنفسی
  
  

• تسهیل وینینگ
  
  

• نزدیک‌شدن به الگوی طبیعی تنفس
  
  

📌 ماندن در مد مناسبِ «دیروز» می‌تواند برای «امروز» آسیب‌زا باشد.

مد تنفسی باید با فیزیولوژی بیمار هماهنگ باشد

هیچ مدی ذاتاً خوب یا بد نیست؛ مشکل زمانی ایجاد می‌شود که:

• مد کنترلی در بیماری که آماده مشارکت است ادامه یابد
  
  

• مد حمایتی در بیماری که هنوز توان کافی ندارد انتخاب شود
  
  

ناهماهنگی مد با فیزیولوژی بیمار می‌تواند منجر به:

• افزایش کار تنفسی
  
  

• ناهماهنگی بیمار–ونتیلاتور
  
  

• خستگی پنهان
  
  

• یا آسیب ریوی شود
  
  

🔎 پرستار ICU اغلب اولین کسی است که این ناهماهنگی را در بالین تشخیص می‌دهد، نه در تنظیمات دستگاه.

نگاه عدد‌محور در برابر نگاه بالینی

یکی از خطاهای شایع، انتخاب یا حفظ مد تنفسی صرفاً بر اساس:

• SpO₂
  
  

• ABG
  
  

• یا RR
  
  

در حالی که بیمار ممکن است:

• عددهای قابل‌قبول داشته باشد، اما به‌شدت خسته باشد
  
  

• یا عددها «بد» باشند، اما از نظر بالینی پایدارتر شود
  
  

📌 مد تنفسی باید به بیمار واقعی پاسخ دهد، نه فقط به مانیتور.

نقش پرستار در انتخاب و بازبینی مد

پرستار ICU:

• سیر تنفس بیمار را طی ساعت‌ها مشاهده می‌کند
  
  

• تغییرات ظریف خستگی یا ناهماهنگی را زودتر می‌بیند
  
  

• می‌داند چه زمانی مد فعلی دیگر به نفع بیمار نیست
  
  

📣 گزارش دقیق این مشاهدات، پایه تصمیم‌سازی ایمن تیم درمان است.

جمع‌بندی کاربردی

نگاه مفهومی به انتخاب مد تنفسی یعنی:

• انتخاب مد بر اساس مشکل غالب بیمار
  
  

• تطبیق مد با مرحله بیماری
  
  

• بازبینی مداوم با تغییر وضعیت بالینی
  
  

• پرهیز از تصمیم‌های صرفاً عدد‌محور یا عادتی
  
  

در ICU، مد تنفسی یک ابزار زنده و پویاست.
اگر با فیزیولوژی بیمار هم‌راستا شود، نجات‌بخش است؛
و اگر از آن جدا شود، می‌تواند خود به منبع آسیب تبدیل گردد.